【正文】 303048h主治3029入院記錄2930常規(guī)會(huì)診當(dāng)日均能完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，會(huì)診醫(yī)師有主治醫(yī)師以上的人承擔(dān)。嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，嚴(yán)格一二線聽(tīng)班制度。但上述制度有個(gè)別醫(yī)師未能?chē)?yán)格執(zhí)行，嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度，9月份抽查20例會(huì)診記錄，仍發(fā)現(xiàn)會(huì)診單時(shí)間與醫(yī)囑不一致，但書(shū)寫(xiě)內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單5例，較8月份減少，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容完整15例，較8月份增加，會(huì)診書(shū)寫(xiě)完整率有所提高。（見(jiàn)表3）表3書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單577月份8月份9月份6在日常診療中，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，未發(fā)現(xiàn)溝通中有病例未書(shū)寫(xiě)授權(quán)委托書(shū)，8月份抽查20份，有20份病歷書(shū)寫(xiě)授權(quán)委托書(shū)，較7月份減少，但發(fā)現(xiàn)2例未及時(shí)簽字，有3例臨床路徑知情同意書(shū)，均書(shū)寫(xiě)完整并及時(shí)簽字。（見(jiàn)表4）。表4書(shū)寫(xiě)20187月8月9月19合理用藥情況：嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥，根據(jù)藥敏+培養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素，并及時(shí)記錄上報(bào)，對(duì)于限制用藥及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)用藥。未發(fā)現(xiàn)更改醫(yī)囑記錄不及時(shí)的情況，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗生素前部分未行藥敏+培養(yǎng)，有部分行血常規(guī)及影像學(xué)檢查。無(wú)多重耐藥菌感染病例。無(wú)藥物不良反應(yīng)，無(wú)輸血病例。患者抽查30份病例，住院患者抗生素的使用9月份使用抗生素4例，限制用抗生素2例，較8月份有所下降（見(jiàn)表5）。表5抗生素使用302520151050使用未使用限制用7月份62448月份52539月份4262使用未使用限制用（3）臨床路徑：臨床路徑入圍20人，3例病例退出。其中1例合并肺部感染,1例合并糖尿病，冠心病 ,退出臨床路徑。1例病情持續(xù)加重。8例變異，11例因治療效果好，恢復(fù)快，提前出院，為正性變異，1例為負(fù)性變異，要求繼續(xù)住院治療，為患方變異。（4）單病種管理：?jiǎn)尾》N上報(bào)工作較7月份有改進(jìn)，能及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)，能做到出院1天內(nèi)及時(shí)上報(bào)。二、存在的問(wèn)題與不足xxxx：（1）部分醫(yī)師不熟悉三級(jí)醫(yī)師查房制度，未能做好48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，個(gè)別病程未注明某某醫(yī)師查房記錄：查房前住院醫(yī)師未做好充分準(zhǔn)備工作如：病歷及輔助檢查結(jié)果報(bào)告不詳細(xì)，病情變化觀察不詳細(xì)。（2）手衛(wèi)生：大家查體前后能及時(shí)洗手，但查房時(shí)接觸不同患者前后未能用快速手消毒劑消毒雙手，進(jìn)行無(wú)菌操作前部分醫(yī)師未能洗手或用快速手消毒劑消毒雙手。xxxx：（1）上月質(zhì)控重點(diǎn)三級(jí)醫(yī)師查房制度，科室已經(jīng)進(jìn)行了培訓(xùn)、考核，1查房前住院醫(yī)師的準(zhǔn)備工作不充分：報(bào)告病歷摘要不主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題：○2三級(jí)詳細(xì)，檢查化驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)不完全，不能提出對(duì)該病需進(jìn)一步解決的問(wèn)題；○3住查房記錄雷同較多，內(nèi)容空洞，缺少調(diào)理，體現(xiàn)不出三級(jí)查房醫(yī)師的差別；○院醫(yī)師對(duì)所管病人實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，個(gè)別醫(yī)師未能完全履行。（2）上月終末病歷檢查存在問(wèn)題較8月份明顯減少，但仍有一些問(wèn)題：醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)意外藥物未及時(shí)讓患者家屬簽字，個(gè)別醫(yī)生現(xiàn)病史敘述不詳細(xì)，上級(jí)醫(yī)師查房缺少分析內(nèi)容，危急值處理未及時(shí)病程記錄。三、提出整改措施xxxx任：（1）三級(jí)醫(yī)師查房制度學(xué)習(xí)：大家對(duì)三級(jí)查房的內(nèi)容能掌握，但執(zhí)行情況完成不夠好，每個(gè)人自己安排時(shí)間學(xué)習(xí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，并將每項(xiàng)內(nèi)容完善實(shí)施，將于下月仍重點(diǎn)考核醫(yī)師的執(zhí)行情況，對(duì)于考核不合格人員進(jìn)行再培訓(xùn)、再考核。神經(jīng)內(nèi)科病種多，疑難病例多，患者相對(duì)多，患者容易出現(xiàn)病情變化，因此大家應(yīng)熟練掌握三級(jí)醫(yī)師查房制度，努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)病人負(fù)責(zé)管理，熟悉自己負(fù)責(zé)的病人，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告病情變化，提高個(gè)人診療水平。（2）病歷質(zhì)量時(shí)醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，希望大家繼續(xù)認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，同時(shí)努力提高學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)知識(shí)，提高病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵，讓我們的病歷質(zhì)量達(dá)到二甲醫(yī)院水平，體現(xiàn)我們二甲醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。9月份病歷質(zhì)量較前幾個(gè)月份病歷質(zhì)量有提高，病歷內(nèi)容仍缺少內(nèi)涵如現(xiàn)病史中主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、發(fā)病后診治情況描述不詳，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，并整理翔實(shí)記錄，提高各位醫(yī)師現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)水平。上級(jí)醫(yī)師查房缺少分析內(nèi)容，上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)對(duì)本病的定位、定性診斷、鑒別診斷（支持點(diǎn)、不支持點(diǎn)）、相關(guān)檢查結(jié)果分析、下一步診療計(jì)劃進(jìn)行分析，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外最近進(jìn)展情況，向下級(jí)醫(yī)師傳授知識(shí)。我科將嚴(yán)格遵循三級(jí)醫(yī)師查房制度，提高上級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量和水平。（3）提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：加強(qiáng)科室宣教，在走廊宣傳欄中制作腦血管病、癲癇宣教材料，制作腦動(dòng)脈支架植入、動(dòng)脈瘤栓塞宣傳教材，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。提高醫(yī)生各自的水平，提高患者的認(rèn)知度，加強(qiáng)與患者的溝通，應(yīng)積極做好隨訪工作，一是對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行追蹤，提高我們自己的水平；二是仍患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，在出院小結(jié)中加上我們病區(qū)醫(yī)療組醫(yī)生的聯(lián)系方式，為患者提供更好的服務(wù)。（4）加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范：按照洗手指征在操作前后及時(shí)洗手，不方便洗手時(shí)用快速手消毒劑，護(hù)士長(zhǎng)給每位醫(yī)護(hù)人員各備1瓶干手消毒劑。四、部署本月質(zhì)控重點(diǎn)醫(yī)患溝通制度：醫(yī)患溝通的時(shí)間，內(nèi)容，方式及醫(yī)患溝通的技巧，并做好醫(yī)患溝通記錄的要求。第三篇：質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[推薦]質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)在標(biāo)本采集留取和送檢中的應(yīng)用住院患者標(biāo)本采集、留取和送檢，及時(shí)得到檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，是臨床治療提供依據(jù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。標(biāo)本采集、留取、送檢要求準(zhǔn)確，及時(shí)。以往對(duì)標(biāo)本采集留取等方面質(zhì)控往往過(guò)于輕視，常常強(qiáng)調(diào)多次的問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)，達(dá)不到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果。2015年3季度我科護(hù)理人員，在護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，在小組會(huì)上，采用PDCA循環(huán)對(duì)本病區(qū)的標(biāo)本采集、留取、送檢進(jìn)行了質(zhì)控，采取了改進(jìn)措施，收到了較好的效果。一、計(jì)劃階段（P）（1）存在現(xiàn)狀：★血標(biāo)本：，不能正確搖勻標(biāo)本。，華南送檢不及時(shí)?！把?dú)夥治觥?，抽取了靜脈血，影響了化驗(yàn)結(jié)果，重新穿刺增加了病人的痛苦。★尿糞標(biāo)本：，患者對(duì)留取尿糞要求不明確，導(dǎo)致留取量偏少，或尿標(biāo)本蓋子未塞。，年齡偏大，導(dǎo)致尿糞標(biāo)本采集顛倒。，有更改不到位現(xiàn)象。，存在交接漏洞，導(dǎo)致標(biāo)本遺失。，標(biāo)本放置亂，送檢過(guò)程中打翻?！锾禈?biāo)本： 。，導(dǎo)致重新留取。（2）原因分析： 。，加床現(xiàn)象存在，護(hù)理人員疲于治療，忽略了細(xì)節(jié)。，穿刺技術(shù)存在差異。，休息期間，工作不連續(xù)，特殊標(biāo)本未予重視，未建立交接本。，責(zé)任心有待加強(qiáng)。二、組織實(shí)施（D），提高與患者的溝通能力，取的配合。，操作培訓(xùn)考核。嚴(yán)格帶教實(shí)習(xí)同學(xué)。，建立特殊交接班本，及時(shí)與化驗(yàn)室聯(lián)系，取得送檢信息。，針對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析，并對(duì)如何提高質(zhì)量進(jìn)行討論尤其對(duì)多次不能改進(jìn)的問(wèn)題重點(diǎn)關(guān)注，人人有責(zé)。，每周，不定期進(jìn)行質(zhì)控。，使每位護(hù)理人員樹(shù)立全員參與的質(zhì)量意識(shí)。三、檢查階段（C），發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)在病區(qū)質(zhì)控檢查單上登記，與當(dāng)事人交流，并可在病區(qū)小組群告知，提醒大家注意。，發(fā)現(xiàn)改進(jìn)之處予以肯定和表?yè)P(yáng)。四、總結(jié)階段（A）反饋是PDCA循環(huán)中最關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，PDCA循環(huán)是否發(fā)揮作用，標(biāo)本采集、留取正確及時(shí)性是否能得到保證，關(guān)鍵就看這個(gè)環(huán)節(jié)。檢查小組對(duì)檢查結(jié)果認(rèn)真分析，找出問(wèn)題及原因，小組會(huì)通報(bào)。護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控成員進(jìn)行跟蹤。跟蹤結(jié)果、跟蹤檢查、將已經(jīng)改進(jìn)的繼續(xù)保持，未改進(jìn)的輪回到下一個(gè)循環(huán)。第四篇：質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（推薦）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的意義質(zhì)量改進(jìn)有很高的投資收益率；可以促進(jìn)新產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，改進(jìn)產(chǎn)品性能，延長(zhǎng)產(chǎn)品的壽命周期；通過(guò)對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和生產(chǎn)工藝的改進(jìn)，更加合理、有效地使用資金和技術(shù)力量，充分挖掘組織的潛力；提高產(chǎn)品的制造質(zhì)量，減少不合格品的出現(xiàn)，