【正文】 成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標完成情況，質(zhì)量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。全院臨床科室總醫(yī)療指標：根據(jù)各科前三年實際完成的指標數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標準，病床使用率≥85%（重點專科≥90%）；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率≤%；住院產(chǎn)婦死亡率≤%。住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導組、醫(yī)院病案管理委員會三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進行管理，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責任人（責任人由科室質(zhì)控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。門診處方由藥劑科及門診部進行二級質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關(guān)，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質(zhì)控分掛鉤。門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質(zhì)控評分，反饋給醫(yī)務(wù)處進行獎懲。鼓勵各科開展新技術(shù)，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術(shù)、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術(shù)、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標準，使我院的醫(yī)療工作有序進行。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質(zhì)量進行檢查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。檢驗科：（1）細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%。（2）臨床化學室間質(zhì)評回報全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績通報及質(zhì)控圖。（3）血液學室的質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。（4）免疫室間質(zhì)評全年平均及格。（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。（6）三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。功能科：（1）資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。（5）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。放射科：（1）大型X光機檢查陽性率≥70%。（2）CT檢查陽性率≥70%，并有記錄。（3）借出X片按期回收，回收率100%。（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。（5）放射科技術(shù)必備項目計劃達標。病理科：（1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時限進行。（3）常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。（4）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。四、綜合考評及獎懲根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對職工進行經(jīng)濟、行政獎勵和處罰。第三篇：2014年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案眉山市婦幼保健院2014年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案2014年，醫(yī)務(wù)科將本著穩(wěn)定、創(chuàng)新、發(fā)展的思路，著重強化制度建設(shè)，依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范操作。加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全監(jiān)管，著重提高醫(yī)療效率，繼續(xù)深入開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行、“三好一滿意”、深入群眾路線，以病人為中心。今年在醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方面有以下幾點思路。一、建立質(zhì)量控制“工具”質(zhì)量管理計劃使用“甘特圖和PDCA循環(huán)圖”醫(yī)療安全不良事件采用“魚骨圖”二、建立三級質(zhì)量管理體系 ：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在院長和分管院長的領(lǐng)導下進行工作，負責完成全院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃，制定各部門各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量標準，依據(jù)標準實施醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作；醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務(wù)知識學習，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標，以及具體的考核標準。：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組各科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責任人，下設(shè)醫(yī)療小組長?？剖屹|(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量控制標準，對科室進行醫(yī)療質(zhì)量管理和考核，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。三級：全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實行“人人參與，全程監(jiān)督”制度，每一位職工不僅是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，更是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。每位醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)嚴格遵守醫(yī)療核心制度，嚴格遵照醫(yī)療操作規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，自覺學習，提高業(yè)務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。二、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療（基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量）、院外部分醫(yī)療等多個組成部分。（一）執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護理規(guī)范、操作規(guī)程的情況。不定期對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作等的培訓及考核，要求全體醫(yī)護人員考核均達標；每月下科室考核醫(yī)護人員對醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度及診療規(guī)范等情況的知曉度，旨在提高全體醫(yī)護人員對醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的熟悉程度及規(guī)范醫(yī)療行為，促進醫(yī)護人員醫(yī)療水平的提升，提高基礎(chǔ)質(zhì)量。（二）執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度和各級各類人員崗位職責，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到規(guī)范的治療方案中。，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、危急值管理制度、交接班制度、傳染病管理制度、臨床用血管理制度、抗菌藥物管理制度等。，是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心，是保障患者安全的基本原則，同時也結(jié)合“三好一滿意”活動的重點，醫(yī)務(wù)科從源頭入手，從基礎(chǔ)抓起，將不斷強化對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全的監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性。臨床科室：（1）開醫(yī)囑處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查，服藥注射處置前查，服藥、注射處置后查。核對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間和用法。（3）清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。藥事科：（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)，安瓶針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。輸血科：（1）血型鑒定相交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)