【正文】 起心絞痛。 三級：一般體力活動明顯受限。步行12個(gè)街區(qū)，登樓 一層引起心絞痛。 四級：一切體力活動都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞 痛。,第二十五頁，共一百一十七頁。,26,七、[心絞痛鑒別診斷] (一)急性心肌梗塞 (二)其他疾病引起的心絞痛 (三)其他原因(yu225。nyīn)引起胸痛：呼吸、消化、神經(jīng)肌 肉、椎體性疾病等引起胸痛 (四)心臟神經(jīng)癥,第二十六頁，共一百一十七頁。,27,八、[預(yù)后] 大多數(shù)生存(shēngcn)多年，但有發(fā)生AMI或猝死的危險(xiǎn) 決定預(yù)后主要因素 (1)冠脈病變范圍 左主干（LM）主要病變最嚴(yán)重，死亡率/年30% 三支、二支、一支 LAD病變二支 (2)心功能： 左室造影 UCG ECT,EF 室壁運(yùn)動(y249。nd242。ng),第二十七頁，共一百一十七頁。,28,(3)ECG 運(yùn)動平板試驗(yàn)：ST 3mm(低運(yùn)動量或 HR120次/分 ） BP 揭示三支(sān zhī)或左主干病變,第二十八頁，共一百一十七頁。,29,九、[治療] 一、治療原則(yu225。nz233。) 改善冠脈血供、減少心肌氧耗 治療動脈粥樣硬化 二、治療措施：“555療法” 五個(gè)治療方法：一般治療、運(yùn)動療法、藥物療法、 機(jī)械療法、介入(手術(shù))療法。 五類治療藥物：降脂藥、抗凝藥、擴(kuò)冠藥、減少心 肌做功藥、對癥支持藥(包括中藥) 五種給藥途徑：靜脈、噴霧、舌下、口服、帖劑。,第二十九頁，共一百一十七頁。,30,(一)一般治療 控制易患因素，防治“四高一抽” 合理膳食，控制體重 正常體重(KG)=身高(CM)110 飲食以“清淡、新鮮”為原則、富含維生素C、 植物蛋白。 提倡(t237。ch224。ng)戒煙，不飲烈酒。,第三十頁，共一百一十七頁。,31,(二)運(yùn)動治療 目的： (1)調(diào)整神經(jīng)功能及血脂代謝，預(yù)防肥胖，增強(qiáng)身體素質(zhì)； (2)提高心肌和運(yùn)動肌效率，減少運(yùn)動中心肌氧耗量； (3)促進(jìn)冠脈側(cè)枝循環(huán)形成 指征： (1)穩(wěn)定型心絞痛；(2)心功能較好；(3)無嚴(yán)重心律失常。 安全運(yùn)動心率：男：(200年齡)X0.7 女：(190年齡)X0.7 原則(yu225。nz233。)： (1)不過多增加心臟負(fù)擔(dān) (2)不引起不適感 方式：散步(1h/日)、保健操、太極拳,第三十一頁，共一百一十七頁。,32,分類(fēn l232。i) TG TC LDLC 1.7(150) 5.72(220) 3.64(140) 1.7(150) 5.2(200) 3.12(120) 1.7(150) 4.68(180) 2.6(100),我國高脂血癥防治的目標(biāo)(m249。biāo)水平[mmol/L(mg/dl)],1.無冠心病危險(xiǎn)因子， 無動脈粥樣硬化(y236。nghu224。)疾病,2.有冠心病危險(xiǎn)因子， 無動脈粥樣硬化疾病,3.有動脈粥樣硬化疾病或冠心病,注：1.為冠心病低危人群；2.為中危人群；3.為高危人群，屬于冠心病二級預(yù)防,(三)藥物治療五類藥物 降(調(diào))脂藥物,第三十二頁，共一百一十七頁。,33,? 以降低膽固醇為主： (1)HMGCOA還原酶抑制劑(他汀類) 機(jī)制:抑制體內(nèi)膽固醇的合成酶即HMGCoA還原酶。從而限制TC 的合成，并反饋上調(diào)肝細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDLC 清除。 常用藥物: 普伐他丁(普拉固)1020mg，QN； 洛伐他丁(美降之)2040mg，QN； 辛伐他丁(舒降之)1020mg，QN； 氟伐他丁(來適可)2040mg，QN； 阿托伐他丁(立普妥)1020mg，QD； 脂必妥(紅曲)3 tid、血脂康3 tid。 適應(yīng)癥：高TC血癥或以TC升高為主的混合型高脂血癥。 副作用：服藥后約有2%3%患者(hu224。nzhě)出現(xiàn)消化道癥狀，少數(shù)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨 酶或肌酸激酶輕度升高，停藥后可恢復(fù)。 (2)彈性酶(elastase)1020mg tid,第三十三頁，共一百一十七頁。,34,? 以降低甘油三酯為主 (1)氯貝丁酯(苯氧乙酸)( 貝特)類： 機(jī)制：激活過氧化酶體激活型增殖體受體（PPAR），增強(qiáng)脂蛋白脂酶（LPL）活性，加速血中富含TG的CM、VLDL的分解代謝，降低血中TG水平，并可使大多數(shù)高TG患者小LDLC減少或變?yōu)檩^大LDLC顆粒，以及使HDLC水平升高 常用藥物：非諾貝特(立平脂或力平脂)，0.1Bid或緩釋劑(微粒)0.2QN 特有(t232。 yǒu)脂(益多脂)250mg Bid 苯扎貝特(必降脂)0.2Bidtid 適應(yīng)癥：高TG血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥患者。 副作用：這類藥物副作用為胃腸道反應(yīng)，偶可引起肌病，長期應(yīng)用 應(yīng)監(jiān)測肝、腎功能。,第三十四頁，共一百一十七頁。,35,(2)煙酸(yān suān)類 阿西莫司(樂脂平)250mg tid (3)其他類 不飽和脂肪酸、魚油(多烯康)4 tid 絞股藍(lán)：2~4, tid；,第三十五頁，共一百一十七頁。,36,? 僅降TC或TG： (1)膽酸螯合樹脂(陰離子交換樹脂)： 機(jī)制(jīzh236。)：在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙TC從腸道吸收，致肝細(xì)胞內(nèi)TC減少，并反饋性上調(diào)肝細(xì)胞表面LDLC受體，加速血漿LDLC分解代謝。 常用藥物: 考來烯胺（消膽胺）及考來替泊（降膽寧）。 常見副作用: 味覺差及便秘。 (2)丙丁酚(普羅布可) 0.5Bid 降TC、LDL、HDL,第三十六頁，共一百一十七頁。,37,抗血小板或血栓形成藥物(y224。ow249。)： 抗血小板藥物 (1)血小板環(huán)氧化酶抑制劑 阿司匹林(ASA)50mg0.325qd 磺吡酮(苯磺唑酮)0.2, tid； (2)抗ADP誘導(dǎo)血小板聚集藥物 力抗栓(抵克力得，Ticlopidine)0.25Bid X 5d，后為0.25qd 氯吡格雷(波立維，泰嘉)75mg qd (3)TXA2合成酶抑制劑 潘生丁(雙嘧達(dá)莫)50mg，tid PGI2 45?g/kg/min qd X 3d (4) 血小板GP IIB/IIIa 受體拮抗劑 阿昔單抗 替羅非班,第三十七頁，共一百一十七頁。,38,抗凝血藥 (1)肝素: 抗凝血、保護(hù)血管內(nèi)皮、調(diào)血脂、 抗炎、影響免疫功能 (2)低分子量肝素: 與肝素比較優(yōu)點(diǎn) ①靜注后在體內(nèi)半衰期長達(dá)普通肝素的8倍 ②生物(shēngw249。)利用度比普通肝素高34倍 ③抗因子Xa活性強(qiáng)而抗凝血酶活性弱,既保持了 肝素的抗血栓作用又降低了出血危險(xiǎn) 常用低分子肝素：速避凝、克賽、法安明等 腹壁皮下注射：0.20.4ml Bid7~10d,第三十八頁，共一百一十七頁。,39,擴(kuò)冠(改善(gǎish224。n)心肌血供)藥物： 硝酸酯類： (1)二硝基： 硝酸甘油： ① 0.30.6mg舌下含服， ② 永保心靈噴霧12下/次； ③ TTS510帖劑，QdBid； ④ 25mg+5%GS500ml靜滴，速度12.5400?g/分，1 2mg+5%GS靜注23min。 ⑤ 口服長效硝酸甘油片 2.5或 2.6mg2次/日 消心痛(硝酸異山梨醇酯) 口服10mg tid， 長效制劑同上用法。 異舒吉（針劑）,第三十九頁，共一百一十七頁。,40,(3)單硝基(xiāo jī) 長效異樂定50mg qd； 魯南欣康，依姆多 (1)三硝酸： 亞硝酸異茂酯：0.2ml/支吸入； 亞硝酸辛酯：1%，0.2ml/支，鼻吸入,第四十頁，共一百一十七頁。,41,降低(ji224。ngdī)心肌做功藥物 (1)?受體阻滯劑 機(jī)制：阻斷擬交感胺類作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收 縮力和氧耗量； 減低運(yùn)動時(shí)血流動力的反應(yīng)； 縮小不缺血心肌區(qū)血管，增加缺血區(qū)供血 藥物： a、選擇性?1 受體阻滯劑 無擬交感胺(ISA)作用： 美托洛爾25100mg, Bidtid； 阿替洛爾(壓樂平)(Ateol)50100mg qdBid， 比索洛爾(康可、博蘇)2