【正文】 1加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、消毒供應(yīng)室等。強(qiáng)化感染管理培訓(xùn),有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。1完善病案質(zhì)量管理組織、制度及設(shè)施，使病案管理更加科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化。1加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)服務(wù)，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。1制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。1加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、藥庫、配電室、壓力容器等重點(diǎn)部門的安全管理。（三）技術(shù)水平與效率 重點(diǎn)及要求：各臨床科室完成評(píng)審前1年內(nèi)的技術(shù)病歷準(zhǔn)備，完成評(píng)審前半年內(nèi)的病歷質(zhì)量準(zhǔn)備，必須達(dá)到甲級(jí)病歷質(zhì)量。自查與抽查部分科室規(guī)定的技術(shù)項(xiàng)目。重點(diǎn)評(píng)價(jià)三級(jí)查房、診療質(zhì)量，特別是危重疑難及重大手術(shù)病例。重點(diǎn)在于診斷與鑒別診斷、治療方案的正確性、檢查處理項(xiàng)目的適宜性（如生化檢驗(yàn)，超聲，有創(chuàng)診療等），評(píng)估臨床用藥特別是抗生素使用的合理性（即安全、有效、順從、經(jīng)濟(jì)四原則）。醫(yī)技科室完成評(píng)審要求的各項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目的資料準(zhǔn)備。附件：《關(guān)于成立醫(yī)院創(chuàng)等評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》《關(guān)于成立醫(yī)院創(chuàng)等評(píng)審工作組及任務(wù)分解的通知》楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院2015年3月31日附件1：楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)院創(chuàng)等評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知各科室： 根據(jù)創(chuàng)建二級(jí)乙等?？漆t(yī)院工作需要，經(jīng)研究，成立醫(yī)院創(chuàng)等評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，人員組成如下：組 長(zhǎng)：陳宗杰 副組長(zhǎng)：張 虹成 員：丁瓊忠、劉子鳳、張艷文、游進(jìn)忠、黃 荷、木學(xué)祥、羅智萍、柯 萍、李華蘭、范江麗、胡曉蕓、高亞瓊、高 慧職責(zé)：負(fù)責(zé)全院評(píng)審工作的部署及協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查與評(píng)價(jià)，定期或不定期召開評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議。下設(shè)創(chuàng)等評(píng)審辦公室： 主 任：劉子鳳 副主任：高 慧成 員：羅智萍、范江麗、竇 芝、丁 琦、楊曉羽辦公室工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的督促、落實(shí)和各部分相關(guān)的具體工作，掌握工作進(jìn)度并及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。2015年3月31日附件2：楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)院創(chuàng)等評(píng)審工作組及任務(wù)分解的通知各科室：根據(jù)醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作需要，醫(yī)院決定成立以下工作組，進(jìn)行指標(biāo)分解到工作組，工作組內(nèi)可進(jìn)行指標(biāo)的再分解，要求職責(zé)明確，責(zé)任落實(shí)到人。第一組：行政管理組 組 長(zhǎng)：陳宗杰 副組長(zhǎng)：劉子鳳成 員：張艷文、游進(jìn)忠、羅鹍鵬、丁 琦職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)創(chuàng)等評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進(jìn)和各種工作材料的整理。指標(biāo)分解：第一章：醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求：（一）至（四）二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制：（一）至（六）三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)：（一）至（四）四、應(yīng)急管理：（一）至（五）五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研：（一）至（四）第二章、醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理：（二）、（三）、（五）第六章：醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)：（一）至（五）二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制：（一）至（四）三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃：（一）至（三）四、人力資源管理：（一）至（五）五、信息與圖書管理：（一）至（七）六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理：（一）至（八）七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理：（一）至（四）八、后勤保障管理：（一）至（十）九、醫(yī)學(xué)裝備管理：（一）至（八）十、院務(wù)公開管理：（一）至（三）第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)：（一）至（六）第二組：醫(yī)療臨床組 組 長(zhǎng)：張 虹 副組長(zhǎng)：黃 荷成 員：木學(xué)祥、高 慧、卜浪蔚、吳文華、鄭應(yīng)龍、秦翠珍、竇 芝 職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進(jìn)和各種工作材料整理。指標(biāo)分解：第二章、醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)：（一）至（四）二、門診流程管理：（一）至（四）三、急診綠色通道管理：（一）至（六）四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理：（一）至（五）五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理：（一）至（三）六、保障患者的合法權(quán)益：（一）至（五）七、投訴管理：（一）至（四）八、就診環(huán)境管理：（一）、（四）、（六）第三章：患者安全目標(biāo)一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份：（一）至（四）二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟：（一）至（三）三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤：（一）至（三）五、加強(qiáng)特殊藥品管理，提高用藥安全：（一）至（二）六、臨床“危急值”報(bào)告制度：（一）、（二）九、妥善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件：（一）至（三）十、患者參與醫(yī)療安全：（一）、（二）第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療管理組織：（一）至（三）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（七）三、醫(yī)療技術(shù)管理：（一）至（五）五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（六）六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（八）七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（八）九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（五）十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（四）二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（六）第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)二、住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)：（一）至（四）五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)：（一）至（六）附件：二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)三、婦產(chǎn)科（一）19 第三組：護(hù)理與醫(yī)院感染管理組 組 長(zhǎng)：丁瓊忠成 員：范江麗、胡曉蕓、高亞瓊、郭翠瓊、許曉鳳職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進(jìn)和各種工作材料整理。指標(biāo)分解：第三章：患者安全目標(biāo)四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療管理組織：（二）、（三）九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（五）十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（八）第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、護(hù)理管理組織體系：（一）至（四）二、護(hù)理人力資源管理：（一）至（五）三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)：（一）至（十三）四、護(hù)理安全管理：（一）至（六）五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)：（一）至（四）第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：（二）至（四）第四組：醫(yī)技組 組 長(zhǎng)：柯 萍成 員：羅智萍、張麗萍、李華蘭、米藕蓮、楊曉羽職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進(jìn)和各種工作材料整理。指標(biāo)分解：第三章：患者安全管理五、加強(qiáng)特殊藥品管理，提高用藥安全：（一）六、臨床“危急值”報(bào)告制度：（一）第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理：（一）至（四）九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（五）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（六）、（八）十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（六）十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（七）附件：二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科基本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)“住院患者”的體驗(yàn)與感受調(diào)查表2015年3月31日第二篇：創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院匯報(bào)材料凝心聚力 奮發(fā)進(jìn)取 努力爭(zhēng)創(chuàng)二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院——鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)建工作匯報(bào)尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、專家：在這個(gè)收獲的金秋季節(jié)，各位領(lǐng)導(dǎo)、專家蒞臨我院評(píng)審并指導(dǎo)工作，謹(jǐn)此，我代表醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及全體員工表示熱烈的歡迎，并對(duì)你們長(zhǎng)期以來對(duì)我院的關(guān)心表示衷心的感謝！下面，我將醫(yī)院的基本概況和創(chuàng)建工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)、專家進(jìn)行匯報(bào)。一、醫(yī)院基本概況我院始建于1951年，2007年8月在秦南中心衛(wèi)生院的基礎(chǔ)上增掛“鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院”的牌子，并于2009年經(jīng)省專家組評(píng)審?fù)ㄟ^，為二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。醫(yī)院占地面積26600平方米，業(yè)務(wù)用房面積11334平方米，核定病床100張，實(shí)際開放病床100張；現(xiàn)有職工158人，高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員19人，中