【正文】 第一篇：創(chuàng)建等級醫(yī)院工作方案楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等?？漆t(yī)院實施方案為進一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進醫(yī)療服務和醫(yī)療質量的持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)院整體層次。根據楚雄州衛(wèi)生局的安排和《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，特制定《楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等專科醫(yī)院實施方案》。一、指導思想以醫(yī)院等級評審為契機，全面貫徹落實科學發(fā)展觀，牢固樹立“以病人為中心，以質量為核心”的服務宗旨，以評促建，完善醫(yī)院內涵管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提升醫(yī)院服務水平，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)院科學化、規(guī)范化、標準化建設和可持續(xù)發(fā)展。二、總體要求（一）提高認識，加強領導。各科室要高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標，要把創(chuàng)等評審工作作為20152016年工作重點來抓。科主任作為第一責任人，要嚴格按照具體目標和要求，精心安排，采取得力措施，認真抓好落實。（二）廣泛動員，全員參與。全院職工要以高度的責任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到創(chuàng)等評審工作中來，堅持“以評促建、以評促管、以評促改、查建結合”的原則，采取邊自評、邊整改、邊改善、邊提高，將自評工作貫穿于評審工作的始終。（三）重視軟件，務求實效。以全面質量管理為重，不片面追求規(guī)模和設備，腳踏實地，嚴防“浮夸、弄虛作假、形式主義”等情況，針對未能按時間要求保質保量完成計劃的科室第一責任人將追究責任，同時對此次醫(yī)院等級評審工作中完成好的給予通報表揚及獎勵。通過全院員工的共同努力，使醫(yī)院綜合實力得到進一步提升。三、工作目標對照《等級評審標準》，通過分階段、抓重點、層層落實、逐項整改，確保分兩年逐步實現二級乙等?？漆t(yī)院評審目標。四、實施步驟（一）動員部署階段（2015年13月）：完成評審的準備動員、啟動工作。成立醫(yī)院等級評審工作領導小組、創(chuàng)建工作小組及辦公室，制定并下發(fā)創(chuàng)等評審工作實施方案，對創(chuàng)等評審工作進行全面部署。召開全院動員大會，在全院掀起醫(yī)院等級評審活動的高潮。認真系統(tǒng)學習并掌握標準，全面掌握評審內容，發(fā)動全院每一位職工積極參與，并將任務分解落實到崗位和個人。結合《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，各工作小組初步分解指標，自查找出差距，由醫(yī)院創(chuàng)等辦匯總整理，對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》將評審項目再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責任人，確保計劃工作按時保質完成。（二）組織實施階段（2015年47月）：對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》全面開展自查，逐項進行整改。分別召開臨床醫(yī)療等各創(chuàng)建工作小組成員專題會議，研究布置等級創(chuàng)建相關工作。各工作組根據醫(yī)院下發(fā)的任務分解情況，結合《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，制定實施計劃，完成具體任務。創(chuàng)等評審領導小組每個月召開例會，通報工作進度，溝通工作信息，及時解決問題，提出下一步要求及工作重點，同時進行階段工作評價及督促。各工作組按照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，布置相關科室部門逐項進行自查自糾，并開展持續(xù)質量改進，同時開展等級評審各項文字資料的準備工作。申請州衛(wèi)生局進行指導性評審，找出存在問題，各工作組根據檢查反饋意見進行全面整改。（三）持續(xù)改進階段（2015年812月）：對照前階段整改情況開展模擬自評，查漏補缺、持續(xù)改進。各工作小組按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺。醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬州級評委評審方式，分專業(yè)組按《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。根據自查評審驗收的得分情況，進一步補漏補缺。（四）迎接評審階段（2016年1月3月）：精心準備，全力沖刺，迎接州級評審。對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。醫(yī)院創(chuàng)等評審辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領導小組審閱。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、過硬的基本功，迎接州衛(wèi)生評審委員會的領導和專家的考核評審。五、工作重點及要求（一）醫(yī)院服務與管理 重點及要求：嚴格按照《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》要求，強化執(zhí)業(yè)管理及人員資格準入管理，執(zhí)業(yè)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度。健全院、科兩級管理責任制，完善績效管理，落實獎懲制度。加強管理人員的職業(yè)化培訓。醫(yī)院人力資源配置合理。加強人才梯隊建設，要有計劃、有措施、有落實。醫(yī)療管理職能部門加強質量管理、評價和監(jiān)督工作。建立健全醫(yī)療質量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責。健全科教管理組織制度，加強重點學科專科建設和全員培訓。能夠系統(tǒng)、及時、準確收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、費用的績效信息，建立和完善采用PDCA方法開展自上而下、自下而上的持續(xù)質量改進管理機制。財務、審計、物資管理等各項管理制度健全。嚴格醫(yī)療服務價格管理，嚴格執(zhí)行國家價格政策。設備實行科學管理，大型設備購置、使用、管理必須符合國家有關規(guī)定。完善突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務，組織開展包括醫(yī)技科室在內的急救知識培訓和演練。加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫徹《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，健全全院職工醫(yī)德考核檔案。1進一步落實醫(yī)患溝通制度，定期征集患者的意見，及時、妥善處理和反饋患者投訴。1充分尊重和維護患者的診療服務知情同意權、參與權、隱私權、選擇權，執(zhí)行落實到位。1優(yōu)化門診、入出院流程，簡化環(huán)節(jié)，開展預約診療，規(guī)范門診就診秩序管理，加強門診醫(yī)師出診紀律管理，設立多項便民措施，縮短患者就診等候時間。1提高醫(yī)技科室工作效率，公開服務承諾，縮短出具檢驗、檢查報告的時間。1合理控制費用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強對藥品使用和均次費用的監(jiān)管，平均住院日、病床使用率、門診均次費用、住院均次費用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫(yī)院服務效率指標符合要求。1健全完善患者投訴處理機制。（二）醫(yī)療質量與安全 重點及要求：完善醫(yī)療質量管理組織體系，醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科兩級質量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。質量控制方案切實可行。其包括：控制目標、監(jiān)測指標、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等。嚴格執(zhí)行和落實各項核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī) 師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、手術安全核查制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患并整改。執(zhí)行《診療常規(guī)》、《技術操作規(guī)程》等規(guī)范化要求，醫(yī)務人員熟練掌握基本理論知識和基本技術操作。強化醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中的關鍵環(huán)節(jié)管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術期管理、輸血管理、藥物不良反應監(jiān)測及有創(chuàng)操作管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術準入制度，健全新技術、新業(yè)務準入管理制度和應急預案、處理措施。對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。建立急診、入院、手術“綠色急救通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。布局合理。落實首診負責制，危重病人搶救成功率、急救設施完好率等符合衛(wèi)生部門規(guī)定。臨床科室實行院、科兩級病歷質量管理，加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。制定符合規(guī)定的標準化操作規(guī)程和管理制度，開展項目符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床檢驗項目目錄》，檢驗報告及時、規(guī)范、準確。規(guī)范“危急值”管理制度。加強血液管理，落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定，開展輸液知識培訓，促進合理用血，積極開展自體輸血。加強醫(yī)學影像管理，完善各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、檢查診斷結果準確、及時、規(guī)范，符合相關標準。1嚴格執(zhí)行藥品管理的相關法律法規(guī)。制定和不斷修訂醫(yī)院基本用藥目錄和處方集。認真執(zhí)行處方點評制度，建立臨床藥師制度，開展臨床用藥的臨床藥學工作。