【正文】 第一篇：創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院工作方案楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)乙等?？漆t(yī)院實(shí)施方案為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)院整體層次。根據(jù)楚雄州衛(wèi)生局的安排和《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，特制定《楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)乙等?？漆t(yī)院實(shí)施方案》。一、指導(dǎo)思想以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，以評(píng)促建，完善醫(yī)院內(nèi)涵管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。二、總體要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各科室要高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)，要把創(chuàng)等評(píng)審工作作為20152016年工作重點(diǎn)來抓?？浦魅巫鳛榈谝回?zé)任人，要嚴(yán)格按照具體目標(biāo)和要求，精心安排，采取得力措施，認(rèn)真抓好落實(shí)。（二）廣泛動(dòng)員，全員參與。全院職工要以高度的責(zé)任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到創(chuàng)等評(píng)審工作中來，堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促管、以評(píng)促改、查建結(jié)合”的原則，采取邊自評(píng)、邊整改、邊改善、邊提高，將自評(píng)工作貫穿于評(píng)審工作的始終。（三）重視軟件，務(wù)求實(shí)效。以全面質(zhì)量管理為重，不片面追求規(guī)模和設(shè)備，腳踏實(shí)地，嚴(yán)防“浮夸、弄虛作假、形式主義”等情況，針對(duì)未能按時(shí)間要求保質(zhì)保量完成計(jì)劃的科室第一責(zé)任人將追究責(zé)任，同時(shí)對(duì)此次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中完成好的給予通報(bào)表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。通過全院員工的共同努力，使醫(yī)院綜合實(shí)力得到進(jìn)一步提升。三、工作目標(biāo)對(duì)照《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，通過分階段、抓重點(diǎn)、層層落實(shí)、逐項(xiàng)整改，確保分兩年逐步實(shí)現(xiàn)二級(jí)乙等?？漆t(yī)院評(píng)審目標(biāo)。四、實(shí)施步驟（一）動(dòng)員部署階段（2015年13月）：完成評(píng)審的準(zhǔn)備動(dòng)員、啟動(dòng)工作。成立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建工作小組及辦公室，制定并下發(fā)創(chuàng)等評(píng)審工作實(shí)施方案，對(duì)創(chuàng)等評(píng)審工作進(jìn)行全面部署。召開全院動(dòng)員大會(huì)，在全院掀起醫(yī)院等級(jí)評(píng)審活動(dòng)的高潮。認(rèn)真系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握標(biāo)準(zhǔn)，全面掌握評(píng)審內(nèi)容，發(fā)動(dòng)全院每一位職工積極參與，并將任務(wù)分解落實(shí)到崗位和個(gè)人。結(jié)合《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，各工作小組初步分解指標(biāo)，自查找出差距，由醫(yī)院創(chuàng)等辦匯總整理，對(duì)照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》將評(píng)審項(xiàng)目再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責(zé)任人，確保計(jì)劃工作按時(shí)保質(zhì)完成。（二）組織實(shí)施階段（2015年47月）：對(duì)照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》全面開展自查，逐項(xiàng)進(jìn)行整改。分別召開臨床醫(yī)療等各創(chuàng)建工作小組成員專題會(huì)議，研究布置等級(jí)創(chuàng)建相關(guān)工作。各工作組根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的任務(wù)分解情況，結(jié)合《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，制定實(shí)施計(jì)劃，完成具體任務(wù)。創(chuàng)等評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組每個(gè)月召開例會(huì)，通報(bào)工作進(jìn)度，溝通工作信息，及時(shí)解決問題，提出下一步要求及工作重點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)行階段工作評(píng)價(jià)及督促。各工作組按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，布置相關(guān)科室部門逐項(xiàng)進(jìn)行自查自糾，并開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，同時(shí)開展等級(jí)評(píng)審各項(xiàng)文字資料的準(zhǔn)備工作。申請(qǐng)州衛(wèi)生局進(jìn)行指導(dǎo)性評(píng)審，找出存在問題，各工作組根據(jù)檢查反饋意見進(jìn)行全面整改。（三）持續(xù)改進(jìn)階段（2015年812月）：對(duì)照前階段整改情況開展模擬自評(píng)，查漏補(bǔ)缺、持續(xù)改進(jìn)。各工作小組按達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺。醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬州級(jí)評(píng)委評(píng)審方式，分專業(yè)組按《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對(duì)醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。根據(jù)自查評(píng)審驗(yàn)收的得分情況，進(jìn)一步補(bǔ)漏補(bǔ)缺。（四）迎接評(píng)審階段（2016年1月3月）：精心準(zhǔn)備，全力沖刺，迎接州級(jí)評(píng)審。對(duì)沒有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺，迅速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確整改時(shí)間。醫(yī)院創(chuàng)等評(píng)審辦公室收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功，迎接州衛(wèi)生評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。五、工作重點(diǎn)及要求（一）醫(yī)院服務(wù)與管理 重點(diǎn)及要求：嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》要求，強(qiáng)化執(zhí)業(yè)管理及人員資格準(zhǔn)入管理，執(zhí)業(yè)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生各項(xiàng)法律、法規(guī)及規(guī)章制度。健全院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，完善績效管理，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。加強(qiáng)管理人員的職業(yè)化培訓(xùn)。醫(yī)院人力資源配置合理。加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，要有計(jì)劃、有措施、有落實(shí)。醫(yī)療管理職能部門加強(qiáng)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。健全科教管理組織制度，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科專科建設(shè)和全員培訓(xùn)。能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用的績效信息，建立和完善采用PDCA方法開展自上而下、自下而上的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理機(jī)制。財(cái)務(wù)、審計(jì)、物資管理等各項(xiàng)管理制度健全。嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政策。設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，大型設(shè)備購置、使用、管理必須符合國家有關(guān)規(guī)定。完善突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，組織開展包括醫(yī)技科室在內(nèi)的急救知識(shí)培訓(xùn)和演練。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，健全全院職工醫(yī)德考核檔案。1進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)患溝通制度，定期征集患者的意見，及時(shí)、妥善處理和反饋患者投訴。1充分尊重和維護(hù)患者的診療服務(wù)知情同意權(quán)、參與權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，執(zhí)行落實(shí)到位。1優(yōu)化門診、入出院流程，簡化環(huán)節(jié)，開展預(yù)約診療，規(guī)范門診就診秩序管理，加強(qiáng)門診醫(yī)師出診紀(jì)律管理，設(shè)立多項(xiàng)便民措施，縮短患者就診等候時(shí)間。1提高醫(yī)技科室工作效率，公開服務(wù)承諾，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告的時(shí)間。1合理控制費(fèi)用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強(qiáng)對(duì)藥品使用和均次費(fèi)用的監(jiān)管，平均住院日、病床使用率、門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫(yī)院服務(wù)效率指標(biāo)符合要求。1健全完善患者投訴處理機(jī)制。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全 重點(diǎn)及要求：完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。質(zhì)量控制方案切實(shí)可行。其包括：控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、工作計(jì)劃、主要措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋及考評(píng)獎(jiǎng)懲等。嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)各項(xiàng)核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī) 師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患并整改。執(zhí)行《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)程》等規(guī)范化要求，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基本理論知識(shí)和基本技術(shù)操作。強(qiáng)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術(shù)期管理、輸血管理、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及有創(chuàng)操作管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度和應(yīng)急預(yù)案、處理措施。對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＝⒓痹\、入院、手術(shù)“綠色急救通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。布局合理。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，危重病人搶救成功率、急救設(shè)施完好率等符合衛(wèi)生部門規(guī)定。臨床科室實(shí)行院、科兩級(jí)病歷質(zhì)量管理，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。制定符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程和管理制度，開展項(xiàng)目符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確。規(guī)范“危急值”管理制度。加強(qiáng)血液管理，落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，開展輸液知識(shí)培訓(xùn)，促進(jìn)合理用血，積極開展自體輸血。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像管理，完善各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、檢查診斷結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。1嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)。制定和不斷修訂醫(yī)院基本用藥目錄和處方集。認(rèn)真執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，建立臨床藥師制度，開展臨床用藥的臨床藥學(xué)工作。