【正文】 第一篇：創(chuàng)建等級醫(yī)院工作方案楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等專科醫(yī)院實施方案為進一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)院整體層次。根據(jù)楚雄州衛(wèi)生局的安排和《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，特制定《楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等專科醫(yī)院實施方案》。一、指導(dǎo)思想以醫(yī)院等級評審為契機，全面貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，以評促建，完善醫(yī)院內(nèi)涵管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。二、總體要求（一）提高認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)。各科室要高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)，要把創(chuàng)等評審工作作為20152016年工作重點來抓?？浦魅巫鳛榈谝回?zé)任人，要嚴(yán)格按照具體目標(biāo)和要求，精心安排，采取得力措施，認(rèn)真抓好落實。（二）廣泛動員，全員參與。全院職工要以高度的責(zé)任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到創(chuàng)等評審工作中來，堅持“以評促建、以評促管、以評促改、查建結(jié)合”的原則，采取邊自評、邊整改、邊改善、邊提高，將自評工作貫穿于評審工作的始終。（三）重視軟件，務(wù)求實效。以全面質(zhì)量管理為重，不片面追求規(guī)模和設(shè)備，腳踏實地，嚴(yán)防“浮夸、弄虛作假、形式主義”等情況，針對未能按時間要求保質(zhì)保量完成計劃的科室第一責(zé)任人將追究責(zé)任，同時對此次醫(yī)院等級評審工作中完成好的給予通報表揚及獎勵。通過全院員工的共同努力，使醫(yī)院綜合實力得到進一步提升。三、工作目標(biāo)對照《等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，通過分階段、抓重點、層層落實、逐項整改，確保分兩年逐步實現(xiàn)二級乙等?？漆t(yī)院評審目標(biāo)。四、實施步驟（一）動員部署階段（2015年13月）：完成評審的準(zhǔn)備動員、啟動工作。成立醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建工作小組及辦公室，制定并下發(fā)創(chuàng)等評審工作實施方案，對創(chuàng)等評審工作進行全面部署。召開全院動員大會，在全院掀起醫(yī)院等級評審活動的高潮。認(rèn)真系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握標(biāo)準(zhǔn)，全面掌握評審內(nèi)容，發(fā)動全院每一位職工積極參與，并將任務(wù)分解落實到崗位和個人。結(jié)合《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，各工作小組初步分解指標(biāo)，自查找出差距，由醫(yī)院創(chuàng)等辦匯總整理，對照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》將評審項目再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責(zé)任人，確保計劃工作按時保質(zhì)完成。（二）組織實施階段（2015年47月）：對照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》全面開展自查，逐項進行整改。分別召開臨床醫(yī)療等各創(chuàng)建工作小組成員專題會議，研究布置等級創(chuàng)建相關(guān)工作。各工作組根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的任務(wù)分解情況，結(jié)合《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，制定實施計劃，完成具體任務(wù)。創(chuàng)等評審領(lǐng)導(dǎo)小組每個月召開例會，通報工作進度，溝通工作信息，及時解決問題，提出下一步要求及工作重點，同時進行階段工作評價及督促。各工作組按照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，布置相關(guān)科室部門逐項進行自查自糾，并開展持續(xù)質(zhì)量改進，同時開展等級評審各項文字資料的準(zhǔn)備工作。申請州衛(wèi)生局進行指導(dǎo)性評審，找出存在問題，各工作組根據(jù)檢查反饋意見進行全面整改。（三）持續(xù)改進階段（2015年812月）：對照前階段整改情況開展模擬自評，查漏補缺、持續(xù)改進。各工作小組按達標(biāo)工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺。醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬州級評委評審方式，分專業(yè)組按《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》進行一次全院性達標(biāo)自查，對醫(yī)院達標(biāo)工作進行全面考評驗收。根據(jù)自查評審驗收的得分情況，進一步補漏補缺。（四）迎接評審階段（2016年1月3月）：精心準(zhǔn)備，全力沖刺，迎接州級評審。對沒有達標(biāo)的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確整改時間。醫(yī)院創(chuàng)等評審辦公室收集、整理全套達標(biāo)自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功，迎接州衛(wèi)生評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。五、工作重點及要求（一）醫(yī)院服務(wù)與管理 重點及要求：嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》要求，強化執(zhí)業(yè)管理及人員資格準(zhǔn)入管理，執(zhí)業(yè)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度。健全院、科兩級管理責(zé)任制，完善績效管理，落實獎懲制度。加強管理人員的職業(yè)化培訓(xùn)。醫(yī)院人力資源配置合理。加強人才梯隊建設(shè)，要有計劃、有措施、有落實。醫(yī)療管理職能部門加強質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。健全科教管理組織制度，加強重點學(xué)科?？平ㄔO(shè)和全員培訓(xùn)。能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用的績效信息，建立和完善采用PDCA方法開展自上而下、自下而上的持續(xù)質(zhì)量改進管理機制。財務(wù)、審計、物資管理等各項管理制度健全。嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)價格管理，嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策。設(shè)備實行科學(xué)管理，大型設(shè)備購置、使用、管理必須符合國家有關(guān)規(guī)定。完善突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，組織開展包括醫(yī)技科室在內(nèi)的急救知識培訓(xùn)和演練。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，健全全院職工醫(yī)德考核檔案。1進一步落實醫(yī)患溝通制度，定期征集患者的意見，及時、妥善處理和反饋患者投訴。1充分尊重和維護患者的診療服務(wù)知情同意權(quán)、參與權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，執(zhí)行落實到位。1優(yōu)化門診、入出院流程，簡化環(huán)節(jié)，開展預(yù)約診療，規(guī)范門診就診秩序管理，加強門診醫(yī)師出診紀(jì)律管理，設(shè)立多項便民措施，縮短患者就診等候時間。1提高醫(yī)技科室工作效率，公開服務(wù)承諾，縮短出具檢驗、檢查報告的時間。1合理控制費用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強對藥品使用和均次費用的監(jiān)管，平均住院日、病床使用率、門診均次費用、住院均次費用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫(yī)院服務(wù)效率指標(biāo)符合要求。1健全完善患者投訴處理機制。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全 重點及要求：完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。質(zhì)量控制方案切實可行。其包括：控制目標(biāo)、監(jiān)測指標(biāo)、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等。嚴(yán)格執(zhí)行和落實各項核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī) 師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患并整改。執(zhí)行《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)程》等規(guī)范化要求，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基本理論知識和基本技術(shù)操作。強化醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術(shù)期管理、輸血管理、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測及有創(chuàng)操作管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度和應(yīng)急預(yù)案、處理措施。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＝⒓痹\、入院、手術(shù)“綠色急救通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。布局合理。落實首診負(fù)責(zé)制，危重病人搶救成功率、急救設(shè)施完好率等符合衛(wèi)生部門規(guī)定。臨床科室實行院、科兩級病歷質(zhì)量管理，加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。制定符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程和管理制度，開展項目符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》，檢驗報告及時、規(guī)范、準(zhǔn)確。規(guī)范“危急值”管理制度。加強血液管理，落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，開展輸液知識培訓(xùn)，促進合理用血，積極開展自體輸血。加強醫(yī)學(xué)影像管理，完善各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、檢查診斷結(jié)果準(zhǔn)確、及時、規(guī)范，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。1嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)。制定和不斷修訂醫(yī)院基本用藥目錄和處方集。認(rèn)真執(zhí)行處方點評制度，建立臨床藥師制度，開展臨床用藥的臨床藥學(xué)工作。