【正文】 體位，促進(jìn)痰液引流。（3）不能自行排痰者，及時吸痰。（4）必要時建立人工氣道。4．氧氣療法 采取各種給氧方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時采取機(jī)械通氣輔助呼吸。5．通氣機(jī)使用護(hù)理 參照機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)。6．備好搶救物品如氣管插管導(dǎo)管、氣管切開包，人工通氣機(jī)、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。7．皮膚護(hù)理 急性期病人，絕對臥床休息，長期臥床者做好皮膚護(hù)理。8．飲食護(hù)理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時補(bǔ)充，因營養(yǎng)不足可導(dǎo)致呼吸肌萎縮，機(jī)體免疫功能下降。應(yīng)給予病人富有營養(yǎng)，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據(jù)情況選擇靜脈營養(yǎng)支持。9．心理護(hù)理 清醒病人盡量減少其心理負(fù)擔(dān)，使其信任醫(yī)護(hù)人員，配合治療；同時做好家屬的心理安撫工作，以取得支持?！窘】抵笇?dǎo)】1．指導(dǎo)患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持樂觀情緒，樹立治療信心。（二）多器官功能障礙綜合征護(hù)理常規(guī) 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指嚴(yán)重創(chuàng)傷（如大手術(shù)、外傷）、休克、感染等原發(fā)病發(fā)生24h后，同時或序貫發(fā)生2個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。、血氧飽和度和臟器功能情況。、生化檢查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素； 、對待疾病認(rèn)識和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。【護(hù)理措施】1．病情觀察（1）床邊監(jiān)測1）感染病人應(yīng)監(jiān)測體溫，每天監(jiān)測4次，體溫異常及時通告醫(yī)生。2）監(jiān)測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時，應(yīng)立即告知醫(yī)生。3）監(jiān)測心率（律）、血壓，及時發(fā)現(xiàn)心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節(jié)律，有助于及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。4）手術(shù)或創(chuàng)傷病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口或創(chuàng)面有無滲血、滲液，詳細(xì)記錄引流液的性狀、量。5）嚴(yán)密觀察神志、意識水平，及時發(fā)現(xiàn)有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。6）詳細(xì)體檢，及時發(fā)現(xiàn)有無皮膚和粘膜出血點、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。7）耐心聽取病人關(guān)于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。（2）實驗室指標(biāo)觀察1）遵醫(yī)囑進(jìn)行動脈血?dú)獗O(jiān)測。2）有條件者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，如中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管契壓、心排血量等。3）采血進(jìn)行肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。4）中毒病人及時進(jìn)行毒物測定，判斷中毒程度和療效。2．不同器官功能障礙的護(hù)理要點（1）呼吸衰竭病人護(hù)理1）呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時氣管內(nèi)插管或氣管切開。2）嚴(yán)密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時、徹底清除呼吸道分泌物。3）及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。4）妥善固定氣管插管導(dǎo)管，防止氣管粘膜損傷或氣管導(dǎo)管脫出。5）做好機(jī)械通氣的護(hù)理，根據(jù)病情變化設(shè)置通氣機(jī)通氣模式和參數(shù)。（2）腎功能障礙病人的護(hù)理1）注意血壓變化，監(jiān)測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標(biāo)，排除腎前性或腎后性少尿。2）行透析病人按血濾護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（3）肝功能障礙病人的護(hù)理1）預(yù)防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)早處理。2）預(yù)防繼發(fā)感染和出血。3）灌腸時忌用肥皂水。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人的護(hù)理注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時判斷中樞系統(tǒng)的功能狀態(tài)。（5）休克病人的護(hù)理1）嚴(yán)密觀察和監(jiān)測病人的末梢循環(huán)狀態(tài)。2）創(chuàng)傷性休克病人注意傷口情況，及時做好術(shù)前準(zhǔn)備，建立兩條或三條靜脈通路。3）感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時應(yīng)用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進(jìn)毒物排出。3．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。4．保證營養(yǎng)與熱量的攝入 MODS病人機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)給予高蛋白質(zhì)和高熱量的食物。不能經(jīng)口進(jìn)食者，可經(jīng)鼻飼管或胃腸造口進(jìn)行胃腸道內(nèi)營養(yǎng)。消化功能障礙者給予靜脈營養(yǎng)或兩者聯(lián)合應(yīng)用。5．防止感染 嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離和無菌操作，防止交叉感染。6．心理護(hù)理 了解病人的精神心理反應(yīng)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。【健康指導(dǎo)】，有效呼吸，避兔感染加重病情。，樹立治療信心。（三)多發(fā)傷護(hù)理常規(guī)多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷,產(chǎn)生較嚴(yán)重的生理紊亂，其中之一即使單獨(dú)存在也可能危及生命。按外科系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及病情進(jìn)展情況 （1）顱腦外傷評估 主要是傷員的意識水平,瞳孔大小及對光反射,各種神經(jīng)反射等。（2）呼吸評估 評估病人①有無呼吸。②呼吸道是否通暢。③是否存在呼吸困難。④胸廓運(yùn)動度如何有無反常呼吸。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關(guān)系。⑥實驗檢查：血?dú)夥治?胸部X線檢查等。（3）循環(huán)評估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤度,末梢循環(huán),頸靜脈充盈情況等并結(jié)合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進(jìn)行評估。（4）休克評估 評估休克程度的指標(biāo)有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識狀態(tài)、休克指數(shù)等。、對待疾病認(rèn)識和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。？ 【護(hù)理措施】 1．救護(hù)措施（1）一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標(biāo)本等送檢，監(jiān)測生命體征等并做好詳細(xì)記錄。對于昏迷病人，應(yīng)立即留置導(dǎo)尿管并記錄尿量、顏色。（2）呼吸異常救護(hù) 采取吸痰,或置口咽通氣導(dǎo)管以暢通氣道,血胸氣胸進(jìn)行減壓處理,封閉開放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能嚴(yán)重障礙不能維持生命,則應(yīng)考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。（3）休克救護(hù) ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。②有針對性地去除休克誘因。③迅速補(bǔ)充血容量，但應(yīng)防止循環(huán)負(fù)荷過重。④遵囑應(yīng)用血管活性藥物，進(jìn)行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測。⑤糾正酸堿失衡。⑥對于內(nèi)臟實質(zhì)性器官破裂出血者緊急作好術(shù)前準(zhǔn)備。（4）顱腦外傷救護(hù) 在維持較好的呼吸,循環(huán)功能的前提下立即進(jìn)行檢查,如條件許可應(yīng)立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。（5）心臟外傷救護(hù) 心臟創(chuàng)傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。（6）頸部外傷救護(hù) 大出血時止血治療,出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺以暫時緩解癥狀,必要時行氣管切開。如不能肯定頸椎有無損傷時最好不要輕易搬動頭部。（7）腹部外傷實質(zhì)性器官損傷救護(hù) 實質(zhì)性器官破裂可發(fā)生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術(shù)。后者應(yīng)根據(jù)情況臥床密切觀察,可用B超檢查監(jiān)測血腫的大小變化,必要時手術(shù)探查。（8）骨盆骨折救護(hù) 對于骨盆完整性未遭破壞的穩(wěn)定性骨折,可臥床休息,46周后即可離床活動。對于不穩(wěn)定性骨折需進(jìn)行特殊固定和手術(shù)治療。2．營養(yǎng)支持 多發(fā)傷傷員損傷嚴(yán)重，失血、失液較多，進(jìn)食量不足。根據(jù)病情選用靜脈和胃腸道營養(yǎng)支持，同時進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測。3．感染防治 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和各項護(hù)理常規(guī)，及時有效地清除感染源。【健康指導(dǎo)】，鼓勵病人早期運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)，防止感染。，樹立治療信心。（四）心肺復(fù)蘇后護(hù)理常規(guī)心搏驟停是指因為心臟本身病變或其他原因所致的心跳突然停止，血液循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官、組織完全缺氧。心肺復(fù)蘇成功后，必須在ICU停留24小時以上，進(jìn)行全面（呼吸、循環(huán)、腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡等）監(jiān)護(hù)和治療，維持顱外器官功能穩(wěn)定，保證腦和其他重要器官灌注?！咀o(hù)理評估】。，呼吸動度，呼吸道通暢程度，循環(huán)情況等。【護(hù)理措施】1．維持有效循環(huán)（1）糾正低血壓和維持心排血量。對于低心排血量或休克的病人，應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)治療。（2）防治心律失常，復(fù)蘇后對病人進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。2．維持有效通氣 對自主呼吸尚未完全恢復(fù)者，應(yīng)行氣管插管和機(jī)械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。3．維持腎臟及代謝功能 放置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量，保持出入液量平衡和體重穩(wěn)定。及時糾正電解質(zhì)、酸堿失衡和低蛋白血癥。4．維護(hù)胃腸及血液功能 應(yīng)用硫糖鋁或抗酸藥物防治應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，監(jiān)測胃液PH。缺血、缺氧及大量輸血后常出現(xiàn)凝血功能異常，應(yīng)予糾正。5．進(jìn)行腦復(fù)蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。6．防治繼發(fā)感染 復(fù)蘇過程中嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)支持治療和護(hù)理。對已發(fā)生感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理選用抗生素?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)并安撫家屬正確面對疾?。ㄎ澹浬⑿匝軆?nèi)凝血護(hù)理常規(guī)彌散性血管內(nèi)凝血是在多種原發(fā)疾病過程中由于凝血系統(tǒng)被激活而引起的一種嚴(yán)重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】1．評估出血癥狀 可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。2．評估有無微循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。3．評估有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。4．評估有無黃疽溶血癥狀。5．評估實驗室檢查結(jié)果如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。6．評估原發(fā)性疾病的病情。【護(hù)理措施】一． 一般護(hù)理 1．休息與活動 囑病人絕對臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。大出血時盡量減少搬動病人，病情穩(wěn)定后每23小時翻身一次。注意皮膚清潔，預(yù)防褥瘡。2．飲食護(hù)理 遵醫(yī)囑給易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如有消化道出血應(yīng)禁食，昏迷病人應(yīng)給鼻飼，補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。3．病情觀察（1）密切監(jiān)測原發(fā)病的變化，積極配合醫(yī)生處理與控制原發(fā)病。（2）觀察有無出血征象以及出血的進(jìn)展情況，觀察出血的量、性質(zhì)；皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積；嘔血、便血及血尿的量及顏色；傷口或穿刺點滲血的情況，壓迫能否止血等。（3）觀察有無器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細(xì)血管充盈差。少尿，氮質(zhì)血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。（4）抽血時發(fā)現(xiàn)血液呈高凝狀態(tài)或穿刺點滲血不止，應(yīng)高度懷疑DIC。及時通知醫(yī)生。同時進(jìn)行有創(chuàng)操作后適當(dāng)延長局部按壓止血時間35分鐘。（5）連續(xù)監(jiān)測生命體征及SpO2，每1小時記錄，病情變化，隨時記錄。（6）觀察神志、瞳孔。發(fā)現(xiàn)意識障礙，瞳孔大小、對光反射異常馬上通知醫(yī)生。（7）嚴(yán)格記錄24小時出入量。觀察尿液顏色、性狀。如有腎衰竭按腎衰護(hù)理常規(guī)。4．用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時給予抗凝治療。應(yīng)用肝素治療后，要嚴(yán)密觀察有無出血傾向。如肝素使用過量應(yīng)備魚精蛋白進(jìn)行對抗。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴(yán)重應(yīng)以抗纖溶藥物對抗。纖溶亢進(jìn)期使用抗纖溶藥物應(yīng)慎重，要在肝素治療的基礎(chǔ)上給予，以免出血、栓塞等并發(fā)癥。5．心理護(hù)理 清醒病人緊張、恐懼不安，應(yīng)給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態(tài)，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。6．標(biāo)本的釆集 準(zhǔn)確釆集血標(biāo)本進(jìn)行DIC實驗室檢查并動態(tài)的觀察檢測結(jié)果的變化，正確釆集大小便標(biāo)本做大便潛血試驗，尿常規(guī)，尿素氮，尿肌酐監(jiān)測。7．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防臥床并發(fā)癥。8．按原發(fā)性疾病護(hù)理常規(guī)。二．對癥護(hù)理1．出血的護(hù)理（1）按本系統(tǒng)疾病護(hù)理的出血護(hù)理常規(guī)。（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效果，監(jiān)測凝血時間等實驗室各項指標(biāo)，隨時按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。2．微循環(huán)衰竭的護(hù)理（1）意識障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施。（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。（3）定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。（5）做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。（6）嚴(yán)密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應(yīng)作相關(guān)護(hù)理，詳細(xì)記錄。【健康指導(dǎo)】，根據(jù)病因或原發(fā)性疾病作相關(guān)指導(dǎo)，促進(jìn)患者進(jìn)一步康復(fù)。，樹立治療信心。（六）重癥急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學(xué)性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險，變化快，常累及多個器官功能改變。臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。、呼吸及臟器功能情況。、生化檢查及癥狀體征等、對待疾病認(rèn)識和家庭經(jīng)濟(jì)情況等?！咀o(hù)理措施】 1 病情觀察及護(hù)理密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征。生命體征及血氧飽和度需要持續(xù)檢測。急性重癥胰腺炎在數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高，要加強(qiáng)早期對各臟器功能的監(jiān)測，盡可能避免多系統(tǒng)器官衰竭。 ℃以上，應(yīng)警惕胰腺周圍感染可能。心率由120次/min以上逐步轉(zhuǎn)為40次/min以下、呼吸由急促逐步變?yōu)樯盥瑧?yīng)警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。當(dāng)補(bǔ)液及有效循環(huán)血容量正常，而尿量密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍及持續(xù)時間。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個癥狀，治療后會逐漸緩解。教會患者放松技巧，分散注意力，協(xié)助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。必要時遵照醫(yī)囑合理使用解痙藥或止痛藥。3 補(bǔ)液護(hù)理密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜和色澤。準(zhǔn)確記錄24 h出入水量和水、電介質(zhì)失衡狀況。必要時留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量。留置中心靜脈導(dǎo)管、檢測中心靜脈壓的變化?？剐菘?迅速建立多條靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液、糾酸、擴(kuò)容，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。因急性胰腺炎早期易出現(xiàn)血容量不足，需要補(bǔ)充大量液體，預(yù)防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續(xù)均勻滴注。4 營養(yǎng)