【正文】 同高，觀察心前區(qū)有無隆起及異常搏動(dòng)。③然后，視線逐步高于胸廓，全面觀察心前區(qū)。(2)觀察心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)三個(gè)主要內(nèi)容，并能指出其部位； ①能指出心尖搏動(dòng)并能描述其部位正確。 ②能提到還可觀察心前區(qū)隆起與凹陷。③能提到可觀察心前區(qū)異常搏動(dòng)。1心臟觸診(1)觸診手法； ①檢查者右手掌置于被檢查者心前區(qū)開始觸診。②然后逐漸以手掌尺側(cè)小魚際或示指、中指、環(huán)指并攏，以其指腹進(jìn)行觸診。③觸診時(shí)手掌按壓力度適當(dāng)。(2)在心尖搏動(dòng)區(qū)（可用單一示指指腹）確認(rèn)心尖搏動(dòng)，并能表達(dá)搏動(dòng)所在體表位置；(3)觸診震顫、心包摩擦感； ① 震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無微細(xì)的震動(dòng)感。②心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第34肋間觸診。觸診滿意的條件（前傾位、收縮期、呼吸末、摒住呼吸）。1心臟間接叩診(1)叩診手法、姿勢；以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位。或被檢查者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直，當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行。(2)心臟叩診順序；①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（3叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外23cm處開始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。正常人心相對濁音界：右界（cm）肋間左界（cm）23Ⅱ 23 2Ⅲ 34Ⅳ 56 Ⅴ 79（注：左鎖骨中線距胸骨中線為810cm）1心臟聽診(1)能正確指出心臟瓣膜各聽診區(qū)；①二尖瓣：位于心尖部，左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)； ②肺動(dòng)脈瓣：胸骨左緣第二肋間 ③主動(dòng)脈瓣：胸骨右緣第二肋間④主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間⑤三尖瓣：胸骨體下端進(jìn)劍突稍偏右或偏左。（胸骨左緣第5肋間）(2)聽診順序正確；從二尖瓣區(qū)開始肺動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)，逆時(shí)針方向或稱倒8字。(3)能表達(dá)心臟聽診主要內(nèi)容：心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦音等。［腹部］1腹部視診(1)腹部的體表標(biāo)志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝、臍）及分區(qū)（4區(qū)法、9區(qū)法）表述正確并能在腹部指示；(2)視診方法正確；①被檢查者平仰臥，充分暴露全腹，雙腿屈曲，囑被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)。②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平。③再提高視線自上而下視診全腹。(3)能表述視診主要內(nèi)容。①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈，②呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型和蠕動(dòng)波。1腹部觸診(1)淺部觸診手法；①檢查者立于被檢查者的右側(cè)，前臂應(yīng)在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診。②從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診，觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。③檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。(2)檢查內(nèi)容：①腹部異常包塊觸診：觸及異常包塊時(shí)應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度。②液波震顫：患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。③壓痛及反跳痛：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重。④膽囊莫非氏征：醫(yī)師左手掌平放于患者右肋緣，以拇指指腹按壓于右腹直肌外緣與右肋緣膽囊點(diǎn)，然后囑患者緩慢深呼氣，吸到一定時(shí)候患者會(huì)因發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，引起劇烈疼痛而致吸氣終止，稱Murphy征陽性。陽性見于急性膽囊炎。1肝脾胰腎觸診(1)肝臟觸診①單手觸診：患者腹式呼吸，仰臥并屈膝。檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。②雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推（2分）。肝頸靜脈回流征：囑患者臥床，頭墊高枕，張口呼吸，避免Valsalva憋氣動(dòng)作，檢查者右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10秒鐘，同時(shí)觀察頸靜脈怒張程度。檢查時(shí)閉口，憋氣，將影響結(jié)果判斷。(2)脾臟觸診：①檢查者左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。②當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法。（配合呼吸的方法和肝臟相同）③臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時(shí)，脾緣不超過肋下2cm，為輕度腫大； 超過2cm至臍平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。能描述以上脾腫大者。③胰：不能觸及，叩診正常時(shí)在左腋中線第911肋間叩到脾濁音，其長47cm，前方不超過腋前線。④腎觸診：臥位觸診右腎時(shí)，囑患者兩腿屈曲，并做深呼吸。醫(yī)師立于患者右側(cè)，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向。于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎。觸左腎時(shí)，左手越過患者前方而托住左腰部，右手掌橫置于患者左上腹部，依前法雙手觸腎，正常人腎一般不易觸及。1腹部叩診(1)叩診手法、動(dòng)作、力量；間接叩診、直接叩診均可，一般常用簡接叩診。(2)移動(dòng)性濁音叩診方法；腹腔內(nèi)游離腹水＞1000ml：讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。(3)膀胱叩診方法；叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行，當(dāng)膀胱充盈時(shí)，自臍向下叩，當(dāng)鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)即為膀胱濁音界，排尿后可轉(zhuǎn)為鼓音。(4)脊肋角叩擊痛檢查方法；檢查時(shí)，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。(5)肝濁音界上界叩診方法。沿右鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)即為肝上界（沿右鎖骨中線延長線上，由下向上口鎮(zhèn)，由鼓音變濁音為肝下界）。正常肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，右腋中線上第7肋間，右肩胛線上第10肋間。正常肝下界在右季肋下緣，右腋中線上第10肋間，右肩胛線不易叩出。(6)膽囊區(qū)叩擊法被檢者平臥，檢查者立于其右側(cè)，左手掌平放于膽囊區(qū)，緊貼皮膚，右手握空心拳，以其尺側(cè)叩擊左手背部（力量適中），觀察有否疼痛感。1腹部聽診（1）腸鳴音聽診①應(yīng)將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)。②順序：左至右，下至上。③正常腸鳴音：每分鐘45次。④腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢。⑤腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：35分鐘聽不到腸鳴音。(2)能聽腹部血管雜音（動(dòng)脈性和靜脈性）。①動(dòng)脈性雜音聽診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)。②靜脈性雜音聽診部位正確：常在臍周或上腹部。［神經(jīng)］1深、淺反射深反射：(1)肱二頭肌反射：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。（2）肱三頭肌反射：患者外展上臂，半屈肘關(guān)節(jié)，檢查者用左手托住其肘部，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱，可使肱三頭肌收縮，前臂外展。（3）橈骨骨膜反射：被檢者前臂置于半屈半懸前位，檢查者以左手托住其前臂，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘扣橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動(dòng)作(4)膝反射：坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)