【正文】 23 2Ⅲ 34Ⅳ 56 Ⅴ 79（注：左鎖骨中線距胸骨中線為810cm）1心臟聽診(1)能正確指出心臟瓣膜各聽診區(qū)；①二尖瓣：位于心尖部，左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)； ②肺動脈瓣：胸骨左緣第二肋間 ③主動脈瓣：胸骨右緣第二肋間④主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間⑤三尖瓣：胸骨體下端進劍突稍偏右或偏左。(3)能表達心臟聽診主要內(nèi)容：心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦音等。②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平。(3)能表述視診主要內(nèi)容。1腹部觸診(1)淺部觸診手法；①檢查者立于被檢查者的右側(cè)，前臂應(yīng)在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。③檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。②液波震顫：患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。③壓痛及反跳痛：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重。陽性見于急性膽囊炎。檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計肝下緣的下方。如此反復(fù)進行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。肝頸靜脈回流征：囑患者臥床，頭墊高枕，張口呼吸，避免Valsalva憋氣動作，檢查者右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10秒鐘，同時觀察頸靜脈怒張程度。(2)脾臟觸診：①檢查者左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。（配合呼吸的方法和肝臟相同）③臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm，為輕度腫大； 超過2cm至臍平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。③胰：不能觸及，叩診正常時在左腋中線第911肋間叩到脾濁音，其長47cm，前方不超過腋前線。醫(yī)師立于患者右側(cè)，以左手掌托住其右腰向上推起。于患者吸氣時雙手夾觸腎。1腹部叩診(1)叩診手法、動作、力量；間接叩診、直接叩診均可，一般常用簡接叩診。(3)膀胱叩診方法；叩診在恥骨聯(lián)合上方進行，當膀胱充盈時，自臍向下叩，當鼓音變?yōu)闈嵋魰r即為膀胱濁音界，排尿后可轉(zhuǎn)為鼓音。(5)肝濁音界上界叩診方法。當由清音轉(zhuǎn)為濁音時即為肝上界（沿右鎖骨中線延長線上，由下向上口鎮(zhèn)，由鼓音變濁音為肝下界）。正常肝下界在右季肋下緣，右腋中線上第10肋間，右肩胛線不易叩出。1腹部聽診（1）腸鳴音聽診①應(yīng)將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)。③正常腸鳴音：每分鐘45次。⑤腸鳴音消失標準：35分鐘聽不到腸鳴音。①動脈性雜音聽診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)。［神經(jīng)］1深、淺反射深反射：(1)肱二頭肌反射：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。（3）橈骨骨膜反射：被檢者前臂置于半屈半懸前位，檢查者以左手托住其前臂，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘扣橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動作(4)膝反射：坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。髕陣攣：患者仰臥，下肢伸直，檢查者以拇指與示指按住其髕骨上緣，用力向遠端連續(xù)推動數(shù)次后維持推力。淺反射：⑴腹壁反射：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。⑵角膜反射：囑被檢查者眼睛注視內(nèi)上方或一側(cè)檢查者豎起的食指，避免其直視棉簽，用細棉簽由角膜外緣處輕觸其角膜。(3)提睪反射(4)跖反射(5)肛門反射腦膜剌激征(1)頸強直（頸抵抗）：被檢查者仰臥，頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查。布氏征(2)Kernig征：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿抬高至伸膝，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性。2錐體束病理反射(1)Babinski巴彬斯基征用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。(3)Gordon征（2分）檢查時用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部，陽性表現(xiàn)同Babinski征。(5)Hoffman霍夫曼征：醫(yī)師左手持病人腕關(guān)節(jié)上方，右手以中及食指夾持病人中指，稍向上提，使腕關(guān)節(jié)處于輕度過伸拉，然后拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指伸屈肌受到牽引而引起拇指屈曲內(nèi)收其余四指的輕微掌屈反應(yīng)為陽性。(2)取手套正確；從手套包內(nèi)取出手套，捏住手套反折處。(4)第二只手套戴法；左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。三、中醫(yī)基本操作請演示指切進針法①用左手拇指或食指端切在穴位旁；②右手持針緊靠左手指甲面將針快速刺入腧穴； ③此法適用于短針的進針。請演示艾條雀啄灸 ①根據(jù)病癥選擇施灸部位； ②將艾條點燃，對準施灸部位；③象鳥雀啄食一樣，一上一下活動施灸；另外也可左右移動或反復(fù)旋轉(zhuǎn)施灸。艾條溫和灸①將艾條一端點燃，對準施灸部位，約距皮膚23cm左右進行熏烤；②使患者局部有溫熱感而無灼痛感，一般每處約灸35分鐘，至皮膚紅暈為度；③對于昏厥、局部知覺減退的患者和小兒，醫(yī)者可將食、中指，置于施灸部兩側(cè)，以感知患者局部受熱程度，隨時調(diào)節(jié)施灸距離，防止燙傷。⑷根據(jù)不同要求確定具體拔罐時間。①用中指或拇指指端、手掌大魚際或掌根附著于一定部位； ②以腕關(guān)節(jié)連同前臂做輕柔緩和的擺動； ③動作連貫并能持續(xù)一定時間。③黃膩苔主濕熱蘊結(jié)、痰飲化熱、食積熱腐等證 舌體的望診包括什么內(nèi)容？舌瘀斑主何證？①舌體的望診包括舌色、舌的形質(zhì)、動態(tài)及舌下絡(luò)脈； ②舌瘀斑、瘀點主血瘀證等。如何望舌下脈絡(luò)？ ①病人采用坐位或仰臥位；②光線充足，必須使舌面光線明亮，便于觀察；③伸舌姿勢：病人先張口，舌體向上顎方向翹起，舌尖輕抵上顎，舌體自然松弛，舌下脈絡(luò)暴露； ④望形狀：粗大、細小、彎曲、怒張、珠節(jié)等 ⑤望顏色：淡紅、紫紅、青紫、暗紅等。若舌下有許多青紫或紫黑色小皰，多屬肝郁失疏，瘀血阻絡(luò)。如何望舌體？ ⑴病人采用坐位或仰臥位。⑶伸舌姿勢：自然地伸舌于口外，舌體放松，舌面平展，舌尖略向下，盡量張口。⑸望舌形、老嫩、胖瘦、裂紋、齒痕、芒刺。⑵舌胖大有齒痕主氣虛、陽虛濕盛等證。①病人取坐位或仰臥位，手臂放平，和心臟近同一水平，直腕，手心向上，并在腕關(guān)節(jié)面墊上脈枕； ②用左手按病人右手，用右手按病人左手；③首先用中指按在掌后高骨內(nèi)側(cè)定關(guān)脈，接著以食指取寸脈，無名指取尺脈；④三指應(yīng)取弓形，指頭齊平，以指腹按觸脈體； ⑤分輕、中、重三種力量切脈。答：拍法：操作時手指自然并攏，掌指關(guān)節(jié)微屈，平穩(wěn)而有節(jié)奏地拍打患處3~5遍。請演示針灸時進針的一般操作方法。剌手的拇、食、中三指挾持針柄，其狀如提毛筆，進針時運用指力使針尖剌入皮膚，再捻轉(zhuǎn)剌向深層。請演示推拿擦法和推法。推法：用掌面或食指、中指、無名指指面，附著于一定部位，以腕關(guān)節(jié)連同前臂做節(jié)律性的連環(huán)運動。如斷端還在體外，可用手指或攝子取出；如斷端與皮膚相平，可擠壓針孔兩旁，便斷端暴露體外，用攝子取出；如針身完全陷入肌肉，應(yīng)在X線下定位，用外科手術(shù)取出。答：如系輕微彎曲，不得再行提插捻轉(zhuǎn)，應(yīng)慢慢地將針退出；彎曲角度過大時，順著彎曲方向?qū)⑨樛顺?；如因患者改變體位所致，應(yīng)囑患者恢復(fù)原來的體位，局部肌肉放松，再行退針，切忌強行撥針。剌手的拇、食、中三指挾持針柄，其狀如持毛筆，進針時運用指力使針尖剌入皮膚，再捻轉(zhuǎn)剌向深層。請演示成人推拿滾法的操作方法。請演示斜飛脈和反關(guān)脈的切診位置，二者是否屬病脈？ 答：斜飛脈：寸口不見脈搏，而