【正文】 實施前，手術開始前，患者離開手術室前均由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對，共同對病人身份、手術部位、麻醉方式及手術風險、手術使用物品等內(nèi)容進行核對并記錄，輸血的病人還應對血型及用血量進行核對確認并簽字，此表歸入病案中保管。24）手術清點記錄，指巡回護士在手術結(jié)束前對患者在術中所用血液、器械、敷料等清點的記錄，由巡回護士和手術器械護士簽名。25）麻醉術前訪視記錄，可另立單頁，也可寫在病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。26）麻醉術后訪視記錄，可另立單頁，或記在麻醉記錄單另一頁麻醉總結(jié)最下面隨訪記錄欄中，也可寫在病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。27）出院記錄主治醫(yī)師或以上人員審簽。手術風險評估表 醫(yī)患溝通記錄 術后病人交接記錄二、病歷書寫格式與內(nèi)容入院記錄1)主訴：① 指促使患者就診的主要癥狀（或體征）、部位及持續(xù)時間。② 導致第一診斷。③ 不以診斷及檢查結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。④ 簡明扼要、重點突出，不能超過20字。2)現(xiàn)病史：① 圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。② 起病時間、緩急、可能的原因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。③ 主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其發(fā)生發(fā)展變化過程。④ 伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。應描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。⑤對患者有與本病有關的慢性病者或舊病復發(fā)者，應著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復發(fā)的情況。⑥發(fā)病以來曾在何處作何種診療（包括診療日期、診斷、手術名稱、檢查結(jié)果、用藥名稱及其劑量、用法、手術方式、療效等）。對患者提供的藥名需加引號（“”）以示區(qū)別。⑦與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段描述。⑧發(fā)病以來的一般情況如：精神、食欲、睡眠、大小便、體重等的變化。3)既往史：按表格要求填寫，不得遺漏。食物或藥物過敏史。4)個人史、婚育史：男女患者均要填寫。月經(jīng)史指女性患者，以表格要求填全。5)家族史，指對父母、兄弟、姐妹、子女、健康狀況（三代人）描述，有無類似疾病有無家族病史、傾向的疾病。6)體格檢查：表格式不易遺漏，但均應各系統(tǒng)填全，尤其是肺、心、腹部的視、觸、叩、聽均應描述到，陽性體征不能遺漏，凡與診斷相關的體征一定要詳細描述。7)?？魄闆r是指：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、燒傷科和神經(jīng)、精神科以及臨床各科根據(jù)專科需要記錄的?？铺厥馇闆r，主要記錄與本?？朴嘘P的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重復書寫。8)輔助檢查：指入院前的做的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果，應分類按檢查日期時間順序記錄檢查結(jié)果，如果在其他醫(yī)療機構做的檢查，應當寫明診療機構名稱及檢查號。入院24小時后檢查不包括在內(nèi)。9)診斷：以ICD—10名稱書寫。診斷名稱確切規(guī)范，主次分清，按主要疾病在前、次要在后，并發(fā)病列于主病之后，伴發(fā)病在最后，盡可能包括病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期，若待診，要注明一兩個可能性較大病名作為參考。首先接診醫(yī)生做出初步診斷并注明年、月、日。入院診斷、修正診斷均要填寫日期、時間。病程記錄1)首次病程記錄，內(nèi)容包括病例特點，擬診討論（初步診斷和診斷依據(jù)、對診斷不明確的寫出鑒別診斷并對病情進行的分析評估），制定詳細的診療計劃，提出具體的檢查及治療措施安排。2)日常病程記錄：首先表明日期、時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊撸ㄌ丶壸o理）（一級護理）應當根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時具體至分鐘；對病重患者（一級二級護理），至少2天記錄一次病程記錄，對病情穩(wěn)定的患者（三級護理）至少3天記錄一次。3)病程記錄內(nèi)容：指患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，要重點突出，有綜合有判斷，重要病情變化、體征變化記錄及時描述清楚。重要診療措施變更（包括醫(yī)囑）各項檢查（包括輔助檢查內(nèi)容、會診等）及時記錄、分析，該談話的必須要有知情同意書，患者簽名或授權委托書。病人出院前24小時內(nèi)有經(jīng)治醫(yī)師書寫有關出院內(nèi)容的記錄。4)上級醫(yī)師查房記錄：指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷，當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，特別是首次查房更要詳細，科主任、副主任醫(yī)師以上查房內(nèi)容要比主治醫(yī)師查房內(nèi)容深而廣。可分為主治醫(yī)師查房，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱任職資格醫(yī)師查房記錄的三級查房，有層次有深度。主治醫(yī)師首次查房應有對疾病診斷、鑒別診斷、分析評估，副主任醫(yī)師首次查房應有對疾病診斷、鑒別診斷分析、當前治療措施療效分析、下一步診療具體意見。5)手術科室，手術病人要及時進行手術和麻醉風險評估。6)查房記錄 模板中主治醫(yī)師查房記錄 04年省版P123 首次：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職稱，對病史和體征的補充，診斷依據(jù)，鑒別診斷的分析和診療計劃等日常：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職稱，對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職稱，對病情的分析和意見等，對疑難、危重搶救病例應加強查房（內(nèi)容較主治醫(yī)師豐富，而且有一定深度）講義中23）查房記錄時間、患者入院48小時內(nèi)完成（現(xiàn)要求主治24小時內(nèi)首次查房，主任查48小時內(nèi)首次查房）自行規(guī)定24）手術安全檢查記錄 由麻醉醫(yī)師主持并填寫，無麻醉由手術者主持填寫。最后：手術風險評估表醫(yī)患溝通記錄術后病人交接記錄有關下醫(yī)囑后書寫病程記錄的有關要求醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中診治患者下達的指令，醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。1）下病危醫(yī)囑：①書寫一式三份病危通知單，家屬簽名。一份給家屬、一份送醫(yī)務科、一份留存貼于輔助檢查粘貼單上。（需制定新版病危通知單）②有搶救記錄，搶救一次要單獨記一次，用藍黑墨水筆在日期后面適中位置寫上搶救記錄字樣。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施，搶救效果，參加搶救醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。③有危重病討論記錄。④參加搶救者要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師參與。（三級醫(yī)院要求）⑤在登記本上記錄。⑥最后一次搶救患者死亡則用紅墨水筆記錄。⑦搶救成功與否要在首頁照實填寫。2）下特殊診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑：①用紅墨水筆在日期后適中位置寫上特殊診療項目名稱。②必須要有有創(chuàng)性診斷治療操作同意書（包括內(nèi)外科），并有病人簽名或授權委托書，寫明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風險。③病程錄中記錄本次患者一般情況、診療目的、診療經(jīng)過及處理情況（包括操作步驟），應特別注意觀察操作中操作后患者有何不良反應及交待患者須知。④每做一次操作在首頁背面及院感表侵襲性操作欄內(nèi)填寫。3）下會診醫(yī)囑：①所有會診必須有會診單，上聯(lián)由請會診科醫(yī)師書寫患者簡要病史、體征、主要實驗室和器械檢查、擬診疾病、申請會診理由和目的，申請醫(yī)師簽名，住院總或主治醫(yī)師審簽。下聯(lián)由被邀科室醫(yī)師書寫，包括了解病情、體征、有關各種檢查、提出對病情的分析和進一步檢查、治療意見等，會診醫(yī)師簽名。②病程錄中相應記錄會診目的及被邀科會診意見、執(zhí)行情況。③請外院會診報醫(yī)務科登記，必須有科主任審簽。④急會診要求以最快速度趕到及時會診，不超過10分鐘。急診及病房急會診需住院總以上醫(yī)師擔任，普通會診在24小時完成（三甲要求），可由住院總醫(yī)師參加會診。4）下手術醫(yī)囑：（病程錄，并記錄手術者術前查看患者相關情況），并有術前小結(jié)專用單。由主治醫(yī)師以上審簽。（病程錄中）。、衛(wèi)生部2010年3月1日執(zhí)行的新規(guī)范。要注明術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術風險，經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名。包括麻醉中擬行有創(chuàng)操作、監(jiān)測、麻醉風險等。可另立單頁或在病程記錄中記錄。術前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。一式兩份，上聯(lián)科內(nèi)存檔，下聯(lián)歸入病歷：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方簽字確認。（衛(wèi)生部病歷書寫新規(guī)范的手術清點記錄）。、手術方案必須征得家屬同意簽名后方可實施。（類）及以上手術術前