機(jī)械通氣臨床應(yīng)用-文庫(kù)吧
2025-02-27 11:13 本頁(yè)面
【正文】 ? BIPAP適應(yīng)征： ? OSAS ? 支氣管哮喘伴呼吸衰竭 ? COPD急性加重期及康復(fù)期 ? 早期 ARDS ? 神經(jīng) 肌肉疾病引起的呼吸功能不全 ? 肥胖通氣不足綜合征方法：設(shè)定進(jìn)氣壓力：從 8開(kāi)始，逐步升高。COPD病人可達(dá) 20左右 ? 設(shè)定呼氣壓力：從 2開(kāi)始，逐步升高，最高 46，壓力不能大于35CMH20，因賁門承受壓力超過(guò) 35CMH20，將被打開(kāi)，氣體進(jìn)入胃，造成胃擴(kuò)張。 呼吸機(jī)常用模式 ? 6 壓力支持通氣（ PSV） ? 定義：是患者在自主呼吸的前提下，每次吸氣時(shí)呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓，以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)展肺臟，增加患者吸入氣量?？蓡为?dú)使用，更多情況下與其他通氣模式合并使用。 ? PSV參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié) ? 使用 PSV時(shí)，需仔細(xì)調(diào)整兩個(gè)參數(shù)，即 觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平 。適當(dāng)?shù)挠|發(fā)敏感度，通常為 —2厘米水柱，遇 PEEP時(shí)應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，采用 PEEP為 —2厘米水柱。常用的壓力支持水平為 530厘米水柱，使潮氣量達(dá) 89ml/kg,呼吸頻率為 1525次 /分。一般情況下，壓力支持水平為 1520厘米水柱，應(yīng)觀察潮氣量和呼吸頻率，注意血?dú)獗O(jiān)測(cè)和患者的反應(yīng)。當(dāng)壓力支持降至 58厘米水柱時(shí)，一般認(rèn)為所供的壓力支持僅用于克服呼吸機(jī)回路阻力。如能夠維持 48小時(shí)，而血液氧合滿意，即認(rèn)為已完全具備完全自主呼吸的能力。 呼吸機(jī)常用模式 ? PSV優(yōu)點(diǎn)： 1。減少呼吸肌作功，增加潮氣量，減慢呼吸頻率。、 ? 2．與自主呼吸同步 ? 3，氣道峰壓和平均氣道壓較低，較少發(fā)生氣壓傷，對(duì)循環(huán)功能影響小。 ? 4，不易發(fā)生呼吸肌廢用和呼吸肌依賴。 ? PSV 缺點(diǎn)： 1。潮氣量不穩(wěn)定，當(dāng)患者的氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如果不及時(shí)增加壓力支持水平，就不能保證足夠的通氣量。 ? 2．不適用于無(wú)自主呼吸的患者。 ? 3．呼吸中樞驅(qū)動(dòng)抑制或不穩(wěn)定的患者，呼吸頻率和通氣量不能保證。 ? PSV適應(yīng)癥： ? 急性或和慢性呼吸衰竭的治療。 ? 鍛煉呼吸肌，防止呼吸肌疲勞而產(chǎn)生呼吸衰竭 ? 脫離呼吸肌的準(zhǔn)備 ? 自主呼吸與呼吸肌不協(xié)調(diào)時(shí)。 呼吸機(jī)常用模式 ? 7．分鐘指令通氣（ MMV） ? 定義：用電腦監(jiān)倥患者的自主呼吸每分通氣量，如果在單位時(shí)間內(nèi)患者自主呼吸氣量低于預(yù)設(shè)的每分通氣量，不足部分由呼吸機(jī)按預(yù)調(diào)的潮氣量或預(yù)定壓力或吸氣時(shí)間進(jìn)行通氣補(bǔ)償；如果自主呼吸吸氣量已大于或等于預(yù)設(shè)水平，呼吸機(jī)即停止提供正壓通氣，只提供持續(xù)氣流供自主呼吸；如果自主呼吸停止，呼吸機(jī)以 IPPV形式提供預(yù)設(shè)的最小每分通氣量，保證患者的最低需要。 PEEP的生理作用 重點(diǎn)掌握 PEEP與肺 肺水腫 并不減少肺水腫的水腫量 防止大潮氣量所致的肺損傷、水腫 抵消水腫區(qū)的重量，防止基底區(qū)肺泡的萎陷 肺容量 增加 FRC 肺泡復(fù)張 可復(fù)張肺泡區(qū)可用中等 PEEP改善，基底區(qū) 肺泡需高水平 PEEP 肺順應(yīng)性 可引起肺順應(yīng)性的增加、減低或保持不變 PEEP與心臟 減低前負(fù)荷，減少心輸出量 (與肺的彈性負(fù) 相關(guān) ) 降低左心跨壁壓 ,減低后負(fù)荷 對(duì)心肌收縮力無(wú)直接影響 (除外原有心臟基 礎(chǔ)疾病 ) PEEP與 V/Q 減少心輸出量，減少分流 Q，總體 V/Q不變 PaO2 肺泡復(fù)張，改善 V/Q， PaO2 PEEP與 PEEPi 肺泡 肺泡內(nèi)壓 (PEEPi) 肺泡內(nèi)壓 (PEEPi) 上游段 下游段 氣道壓 臨界壓 臨界壓 PEEP 肺泡復(fù)張 肺泡過(guò)度擴(kuò)張 (氣壓傷 ) 改善 PaO2 心輸出量減少（氧輸送量減少） 保護(hù)肺免受通氣機(jī)肺損傷 吸氣肌用力減少 減少吸氣功 減少腦血流灌注 改善肺順應(yīng)性 需加強(qiáng)監(jiān) 護(hù)輔助左心室 支撐穩(wěn)定胸壁 驅(qū)動(dòng)遠(yuǎn)端氣道分泌物 益處 害處 PEEP益處與害處之間的平衡 CPAP 有 PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)與類似并發(fā)癥 CPAP有自主呼吸，平均胸內(nèi)壓低，心 輸出量影響小。 呼吸機(jī)常用模式 ? 8．呼氣末正壓通氣（ PEEP） ? 定義：是指呼吸機(jī)在吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，呼氣相氣道牙保持在正壓水平的通氣模式。作用是能夠防止肺泡委陷，提高肺順應(yīng)性，降低呼吸功和耗氧量，增加肺泡和間質(zhì)壓力，促進(jìn)肺間質(zhì)和肺泡水腫消退，減少生理無(wú)效腔，增加肺泡通氣量，改善肺泡通氣 /血流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)靜 動(dòng)脈分流，提高PaO2，改善組織供氧。 ? PEEP從 0增至 10厘米水柱時(shí)，肺泡直徑成比例增大，胸膜腔壓力升高。當(dāng)大于 15厘米水柱時(shí)，胸膜腔壓力升高，影響靜脈回流，使心排血量降低，特別是在血容量不足的情況下。另外， PEEP過(guò)高會(huì)產(chǎn)生氣壓傷。 呼吸機(jī)常用模式 ? 最佳 PEEP值的標(biāo)準(zhǔn) – 氧合最好 [PaO2/吸入氣濃度（ FiO2） 300mmHg為理想。 – 氧運(yùn)輸量最大，對(duì)心排血量影響最小。 – 肺順應(yīng)性最大。 – FiO250%,使 PaO260mmHg時(shí)的 PEEP值。目前低通氣和允許高碳酸血癥的策在預(yù)防和降低肺損傷方面的作用得到重視。因此在選擇最佳 PEEP的同時(shí)選擇合適的潮氣量。 呼吸機(jī)常用模式 ? 如何調(diào)節(jié) PEEP？ ? 在治療過(guò)程中，最佳 PEEP不是固定的，需隨時(shí)調(diào)整。PEEP宜從低水平 35厘米水柱開(kāi)始， 2030分鐘后測(cè)PaO2,如達(dá)不到氧合要求，每次增加 23厘米水柱，直至最佳 PEEP，一般以不超過(guò) 15厘米水柱為宜。如果血壓下降可補(bǔ)充血容量。在血容量充足的情況下可適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，以提高血壓。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，感染得到控制， Fio2降至 50%以下時(shí)，可逐漸降至PEEP水平，每次減 23厘米水柱，在撤離呼吸機(jī)時(shí)，可保留低于 5厘米水柱的 PEEP。 呼吸機(jī)常用模式 ? 優(yōu)點(diǎn)： ? 增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的開(kāi)放，使肺泡氣 —?jiǎng)用}血氧分壓縮小，有利于氧向血液內(nèi)彌散。 ? 使委陷
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