住院診療組織及管理概述-文庫吧
2025-02-23 06:22 本頁面
【正文】 。 對急、危、重患者，當(dāng)班醫(yī)師除完成本班次的診療工作外，必須完成首次病程記錄的書寫工作。（即便拖班也要完成）非急、危、重患者的首次病程記錄的書寫盡可能在本班次完成，最遲應(yīng)在 8小時之內(nèi)完成，不能影響后者的診療流程工作。 在檢診過程中發(fā)現(xiàn)屬他科收治而誤收本科的，屬急、危、重患者，應(yīng)積極搶救，完成診療和首次病程記錄書寫后，與相關(guān)科聯(lián)系會診，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入該科。非急、危、重患者，應(yīng)與相關(guān)科聯(lián)系會診，在門診病歷書寫會診意見后轉(zhuǎn)入他科。首診科室不得以任何理由拒收或推諉病人，不得無搶救、無記錄直接轉(zhuǎn)入他科。 遇急、危、重患者入院應(yīng)及時報告上級醫(yī)師，需會診的應(yīng)請求會診。上級醫(yī)師或會診醫(yī)師檢診時，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)陪同參加，并積極做好協(xié)助。 計劃診療 計劃診療是醫(yī)師對入院病人的診療過程實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量自我監(jiān)督、自我調(diào)控的方法。內(nèi)容包括診治計劃、病情演變時的對策、診療效果判斷，使整個診療按計劃進(jìn)行。 計劃診療由住院醫(yī)師擬定，主治醫(yī)師修正，主任醫(yī)師決策。通過各級醫(yī)師查房來監(jiān)督檢查實(shí)施情況。要求有： 床位醫(yī)師應(yīng)制定合理的診治計劃并由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)審核，包括：病情、護(hù)理、相關(guān)檢查、服藥、注射、手術(shù)、穿刺、理療、營養(yǎng)等。 應(yīng)注意根據(jù)病情選擇合理的護(hù)理級別和陪護(hù)指征，使用藥品前應(yīng)充分考慮其適應(yīng)癥和禁忌癥，藥物間的配伍禁忌和相互作用，對特殊檢查、特殊治療應(yīng)并履行告知義務(wù)。 應(yīng)抗生素《抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則》，輸血應(yīng)嚴(yán)格遵守《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》從嚴(yán)掌握輸血指征，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生。 收治危重病人或遇病情突變的患者應(yīng)及時處理，并立即向上級醫(yī)師匯報。遇心臟驟停、心衰、休克、呼衰、腎衰、大出血、昏迷、急性中毒等急危重病人上級醫(yī)師應(yīng)趕往搶救，并匯報醫(yī)務(wù)科、總值班或分管院長。 搶救病人時醫(yī)、護(hù)、藥、技、后勤應(yīng)統(tǒng)力協(xié)作，密切配合，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。 做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。對可能會引發(fā)醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)做好家屬的解釋工作，保護(hù)好現(xiàn)場及搶救用的藥品、器械、耗材等。 醫(yī)囑 醫(yī)囑是醫(yī)師下達(dá)的必須履行的具有強(qiáng)制性的指令性醫(yī)療文書，是診治計劃、病情演變對策的具體實(shí)現(xiàn)方式，必須嚴(yán)肅認(rèn)真執(zhí)行。 長期醫(yī)囑：醫(yī)囑維持時間超過 24小時，是相對穩(wěn)定有規(guī)律、連續(xù)進(jìn)行的診療措施。 臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要采用的臨時性診療措施，需及時迅速執(zhí)行。為保證醫(yī)囑的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，由經(jīng)治醫(yī)師親自填寫醫(yī)囑，上級醫(yī)師監(jiān)督檢查。 ：下達(dá)醫(yī)囑必須填寫清楚確切時間，核對病人姓名、年齡、住院床號。內(nèi)容要求按衛(wèi)生部制定的醫(yī)院工作制度中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)核一遍，然后簽字。取消、更改醫(yī)囑應(yīng)有明顯標(biāo)志（如用紅筆劃杠并簽名）。執(zhí)行醫(yī)囑時，對醫(yī)囑表達(dá)不清楚、內(nèi)容不確切的應(yīng)要求重新開出，不可馬虎從事。 輔助檢查 醫(yī)師應(yīng)熟悉各項(xiàng)輔助檢查的指征，禁止不必要的重復(fù)檢查、昂貴檢查。對痰、血、體液涂片、培養(yǎng)及組織病理檢查應(yīng)注意交待清楚取材方法、注意事項(xiàng)等。 認(rèn)真填寫檢查申請單，對檢查結(jié)果要及時查看，認(rèn)真分析，并順序粘貼在病歷上。 對病情危重、特殊的病人實(shí)施檢查時，床位醫(yī)師應(yīng)主動陪同病人。 麻醉 麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)親自巡視病人，閱讀病歷，了解病情，掌握術(shù)者心肺功能情況，確定麻醉方式。對復(fù)雜
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