5、基本診療路徑質(zhì)量控制與管理-文庫(kù)吧
2025-02-14 11:28 本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)療措施； ? 治療和護(hù)理； ? 活動(dòng)； ? 飲食； ? 病情監(jiān)測(cè)； ? 宣教； ? 出院計(jì)劃； ? 治療護(hù)理結(jié)果等內(nèi)容 。 修改衛(wèi)生部臨床路徑版本 ? “醫(yī)囑” 、“主要診療工作”和“護(hù)理工作”應(yīng)根據(jù)本院情況修改 ? 平均住院日的長(zhǎng)短，應(yīng)根據(jù)本院情況制訂 ? 修改衛(wèi)生部 CP,其文本框架為部版本 修改衛(wèi)生部 臨床路徑工作路線(xiàn)示意圖 醫(yī)生修改 草擬合稿 科主任審閱 衛(wèi)生部 CP版本 上報(bào)醫(yī)院 科室執(zhí)行 護(hù)士修改 討論論證 再次討論 文本制作 膽總管結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)住院流程 膽總管結(jié)石臨床路徑表單 一、 適用對(duì)象：第一診斷為膽總管結(jié)石（ ICD10： ） 行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù) (ICD9CM3： ) 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 710天 時(shí)間 住院第 1天 住院第 2天 住院第 34天 主 要 診 療 工 作 □ 病史采集和體格檢查 □ 完成病歷書(shū)寫(xiě) □ 評(píng)估患者全身狀況及合并癥 □ 完善常規(guī)檢查 □ 上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃 □ 根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證與禁忌癥 □ 對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)宣教 □ 進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，向患者及家屬交代病情，并簽署知情同意書(shū) □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 完成三級(jí)查房記錄 □ 行 ERCP取石術(shù) □ 術(shù)后密切觀(guān)察生命體征及腹部體征，復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)，警惕操作并發(fā)癥 □ 補(bǔ)液治療，并應(yīng)用廣譜抗菌藥物 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) □ 二級(jí)護(hù)理 □ 低脂半流食 □ 無(wú)癥狀者不用藥 □ 有腹痛、黃疸者需用藥治療： ：選用 25%硫酸鎂 ：頭孢曲松、喹諾酮類(lèi)、甲硝唑等，感染重、血像高者可選用舒普深、頭孢哌酮 ：維生素 K1。 4．補(bǔ)液治療 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 血、尿、大便常規(guī) +潛血 □ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 心肌酶譜、 血淀粉酶、 脂肪酶 、凝血功能、血型、 RH因子、感染性疾病篩查 □ 腹部超聲、心電圖、胸片、 肺功能、血?dú)夥治? □ 超聲心動(dòng)、腹部 CT、 MRCP（必要時(shí)） 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) □ 二級(jí)護(hù)理 □ 低脂半流食 □ 無(wú)癥狀者不用藥 □ 有腹痛、黃疸者需用藥治療： ：選用 25%硫酸鎂。 ：頭孢曲松、喹諾酮類(lèi)、甲硝唑等，感染重、血像高者可選用舒普深、頭孢哌酮。 ：維生素 K1。 4．補(bǔ)液治療 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 次晨禁食 □ 碘過(guò)敏試驗(yàn) □ 帶藥：鎮(zhèn)靜藥、解痙藥、泛影葡胺或有機(jī)碘造影劑、麻醉用藥 □ 預(yù)約 ERCP 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) □ 特級(jí)護(hù)理 □ 術(shù)前禁食水 □ 術(shù)后藥物治療： 囊擴(kuò)張者需抑酸治療（洛賽克、奧西康等）。 ：頭孢曲松、喹諾酮類(lèi)、甲硝唑等，感染重、血像高者可選用舒普深、頭孢哌酮。 ：加用止血敏 、術(shù)后淀粉酶高或并發(fā)胰腺炎者：加用生長(zhǎng)抑素及常規(guī)通便治療（大黃 +芒硝）。 6. 靜脈補(bǔ)液 臨時(shí)醫(yī)囑：（術(shù)后） □ 復(fù)查肝功能、電解質(zhì)（ 必要時(shí)） □ 術(shù)后 3小時(shí)血淀粉酶 □ 次日 6時(shí)血淀粉酶、血常規(guī) 主要護(hù)理 工作 □ 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù) □ 進(jìn)行入院宣教 □ 靜脈抽血 □ 基本生活和心理護(hù)理 □ 進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備 □ 基本生活和心理護(hù)理 □ 觀(guān)察 ERCP后患者病情變化，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào) 病情 變異 記錄 □無(wú) □有，原因： 1． 2． □無(wú) □有，原因： 1． 2． □無(wú) □有，原因： 1． 2． 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第 45天 （術(shù)后第 1天） 住院第 56天 （術(shù)后第 23天） 住院第 710天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 □ 觀(guān)察患者腹部癥狀和體征 □ 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù) ERCP造影結(jié)果，明確下一步診療計(jì)劃 □ 復(fù)查異?；?
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