5、基本診療路徑質量控制與管理-文庫吧
2025-02-14 11:28 本頁面
【正文】 醫(yī)療措施； ? 治療和護理； ? 活動； ? 飲食； ? 病情監(jiān)測； ? 宣教； ? 出院計劃； ? 治療護理結果等內容 。 修改衛(wèi)生部臨床路徑版本 ? “醫(yī)囑” 、“主要診療工作”和“護理工作”應根據本院情況修改 ? 平均住院日的長短，應根據本院情況制訂 ? 修改衛(wèi)生部 CP,其文本框架為部版本 修改衛(wèi)生部 臨床路徑工作路線示意圖 醫(yī)生修改 草擬合稿 科主任審閱 衛(wèi)生部 CP版本 上報醫(yī)院 科室執(zhí)行 護士修改 討論論證 再次討論 文本制作 膽總管結石標準住院流程 膽總管結石臨床路徑表單 一、 適用對象：第一診斷為膽總管結石（ ICD10： ） 行膽總管內鏡下取石術 (ICD9CM3： ) 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 710天 時間 住院第 1天 住院第 2天 住院第 34天 主 要 診 療 工 作 □ 病史采集和體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 評估患者全身狀況及合并癥 □ 完善常規(guī)檢查 □ 上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計劃 □ 根據化驗檢查結果評價內鏡治療的適應證與禁忌癥 □ 對患者及家屬進行相關宣教 □ 進行術前準備，向患者及家屬交代病情，并簽署知情同意書 □ 上級醫(yī)師查房 □ 完成三級查房記錄 □ 行 ERCP取石術 □ 術后密切觀察生命體征及腹部體征，復查化驗指標，警惕操作并發(fā)癥 □ 補液治療，并應用廣譜抗菌藥物 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □ 消化內科護理常規(guī) □ 二級護理 □ 低脂半流食 □ 無癥狀者不用藥 □ 有腹痛、黃疸者需用藥治療： ：選用 25%硫酸鎂 ：頭孢曲松、喹諾酮類、甲硝唑等，感染重、血像高者可選用舒普深、頭孢哌酮 ：維生素 K1。 4．補液治療 臨時醫(yī)囑： □ 血、尿、大便常規(guī) +潛血 □ 肝腎功能、電解質、血糖、 心肌酶譜、 血淀粉酶、 脂肪酶 、凝血功能、血型、 RH因子、感染性疾病篩查 □ 腹部超聲、心電圖、胸片、 肺功能、血氣分析 □ 超聲心動、腹部 CT、 MRCP（必要時） 長期醫(yī)囑： □ 消化內科護理常規(guī) □ 二級護理 □ 低脂半流食 □ 無癥狀者不用藥 □ 有腹痛、黃疸者需用藥治療： ：選用 25%硫酸鎂。 ：頭孢曲松、喹諾酮類、甲硝唑等，感染重、血像高者可選用舒普深、頭孢哌酮。 ：維生素 K1。 4．補液治療 臨時醫(yī)囑： □ 次晨禁食 □ 碘過敏試驗 □ 帶藥：鎮(zhèn)靜藥、解痙藥、泛影葡胺或有機碘造影劑、麻醉用藥 □ 預約 ERCP 長期醫(yī)囑： □ 消化內科護理常規(guī) □ 特級護理 □ 術前禁食水 □ 術后藥物治療： 囊擴張者需抑酸治療（洛賽克、奧西康等）。 ：頭孢曲松、喹諾酮類、甲硝唑等，感染重、血像高者可選用舒普深、頭孢哌酮。 ：加用止血敏 、術后淀粉酶高或并發(fā)胰腺炎者：加用生長抑素及常規(guī)通便治療（大黃 +芒硝）。 6. 靜脈補液 臨時醫(yī)囑：（術后） □ 復查肝功能、電解質（ 必要時） □ 術后 3小時血淀粉酶 □ 次日 6時血淀粉酶、血常規(guī) 主要護理 工作 □ 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù) □ 進行入院宣教 □ 靜脈抽血 □ 基本生活和心理護理 □ 進行關于內鏡檢查宣教并行內鏡檢查前準備 □ 基本生活和心理護理 □ 觀察 ERCP后患者病情變化，如有異常及時向醫(yī)生匯報 病情 變異 記錄 □無 □有，原因： 1． 2． □無 □有，原因： 1． 2． □無 □有，原因： 1． 2． 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 時間 住院第 45天 （術后第 1天） 住院第 56天 （術后第 23天） 住院第 710天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 □ 觀察患者腹部癥狀和體征 □ 上級醫(yī)師查房，根據 ERCP造影結果，明確下一步診療計劃 □ 復查異?；?
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