【正文】 的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用全部由病人自負(fù)或病人與其單位分擔(dān)，超過(guò)起付線以上的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付。起付線的標(biāo)準(zhǔn)各地各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)不盡相同。? （ 2）按比例分擔(dān)： 其又稱(chēng)為共付保險(xiǎn)，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一定比例共同償付醫(yī)療費(fèi)用，這一比例又稱(chēng)共付率，其可以是固定比例，也可以是變動(dòng)比例。? （ 3）封頂線：又稱(chēng)為限額保險(xiǎn)，是與起付線相反的費(fèi)用分擔(dān)方法，該方法先規(guī)定一個(gè)費(fèi)用封頂線，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只償付低于封頂線以下的費(fèi)用，超出封頂線以上的費(fèi)用由被保險(xiǎn)人或由被保險(xiǎn)人與其單位共同分擔(dān)。? （ 4）混合支付：在醫(yī)療保險(xiǎn)償付方式的設(shè)計(jì)中，往往將兩種以上的償付方式結(jié)合起來(lái)應(yīng)用，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，更有效地促使合理需求，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式 ? （ 1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)：對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格，病人在接受服務(wù)時(shí)按其價(jià)格計(jì)算費(fèi)用，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向病人或醫(yī)療服務(wù)提供者償付費(fèi)用。? （ 2）按人頭付費(fèi)：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時(shí)間，根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的人數(shù)和每個(gè)人的償付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先償付一筆固定費(fèi)用，在此期間醫(yī)院提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)不再另行收費(fèi)。? （ 3）按服務(wù)人次付費(fèi)：制定每一門(mén)診人次或每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次，按照每一人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院償付醫(yī)療費(fèi)用。? （ 4）按病種付費(fèi)（ DRGs）：根據(jù)疾病分類(lèi)法，將住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)，對(duì)每一組不同級(jí)別制定價(jià)格，并按該疾病向醫(yī)院一次性償付。? （ 5）總額預(yù)算：由醫(yī)院?jiǎn)畏矫?，或由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定每個(gè)醫(yī)院年度償付費(fèi)用的總預(yù)算。? （ 6）按工資標(biāo)準(zhǔn)償付：即社保機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)或其他衛(wèi)生人員提供服務(wù)時(shí)間的價(jià)值或服務(wù)質(zhì)量向他們定期發(fā)放工資，以補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)院人力資源的消耗。三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制? 對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方的費(fèi)用控制途徑? 對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用控制途徑? 明確政府在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方面的職責(zé)案例：中國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用為何高居不下？醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的合理和不合理成份 合理成分 ：（ 1） 物價(jià)水平上漲（ 2）人口年齡結(jié)構(gòu)變化（ 3）疾病譜的變化（ 4）新的醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展（ 5）隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高，人們對(duì)健康保健的需求快速增長(zhǎng)。 不合理成分：（ 1）超前消費(fèi)（ 2）醫(yī)保制度缺少必要制約措施（ 3）缺乏對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宏觀規(guī)劃（ 4）缺乏有效的分級(jí)轉(zhuǎn)診制度醫(yī)療保險(xiǎn)究竟 “ 保 ” 什么? 我國(guó)醫(yī)療保障體系由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分構(gòu)成，其保障的人群和內(nèi)容也不相同。? 　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)制度，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)業(yè)人口，主要保障大病住院費(fèi)用。保障的范圍將逐步向門(mén)診費(fèi)用延伸，待遇也將逐步提高。三項(xiàng)制度逐步實(shí)現(xiàn)制度框架基本統(tǒng)一，即所謂的 “ 三險(xiǎn)合一 ” 。? 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的主要作用是 “ 兜底 ” ，資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，并對(duì)經(jīng)濟(jì)困難家庭人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要解決基本醫(yī)療保障之外較高層次的醫(yī)療需求，以及特定人員的醫(yī)療保障問(wèn)題。城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌個(gè)人賬戶補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（大額醫(yī)療互助 +企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn) ）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（團(tuán)體險(xiǎn) +個(gè)人險(xiǎn)）社會(huì)醫(yī)療救助（城市低保人員基本醫(yī)療）住院醫(yī)療門(mén)診醫(yī)療超額部分超額部分? 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的，包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不是通過(guò)國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)施的，而是由用人單位和個(gè)人自愿參加的。是在單位和職工參加統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，由單位或個(gè)人根據(jù)需求和可能原則，適當(dāng)增加醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，來(lái)提高保險(xiǎn)保障水平的一種補(bǔ)充性保險(xiǎn)。? 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的特征有以下五點(diǎn)：? （ 1）福利性?；踞t(yī)療保險(xiǎn)低于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的醫(yī)療保障水平，而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，是社會(huì)福利的延續(xù)。? （ 2）自辦性。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資、支付和管理具有相對(duì)獨(dú)立的性質(zhì)。? （ 3）選擇性和自愿性。個(gè)人參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持自愿原則，可以選擇適合自己的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方式進(jìn)行參保。? （ 4）統(tǒng)籌級(jí)次性。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資在較高的層次上進(jìn)行，根據(jù)各地對(duì)補(bǔ)充醫(yī)保的需求不同，其籌資級(jí)次也有一定差別。? （ 5）多形式性和動(dòng)態(tài)性。為滿足不同人群的需求，補(bǔ)充醫(yī)保應(yīng)具有多種形式，其形式也應(yīng)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有所調(diào)整。第三節(jié) 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展與改革本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)?了解我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生與發(fā)展過(guò)程；?掌握我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要思想和基本內(nèi)容；?能運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)基本原理，分析與探討我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的現(xiàn)狀。一、我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生?公費(fèi)與勞保醫(yī)療的產(chǎn)生 1951年政務(wù)院頒布的 《 勞動(dòng)保險(xiǎn)條例 》 1952年政務(wù)院頒布 《 關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行的免費(fèi)治療和疾病預(yù)防的公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示 》 1952年 12月底全國(guó)實(shí)行 《 勞動(dòng)保險(xiǎn)條例 》 規(guī)定的職工有 330萬(wàn)人，享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)為 440萬(wàn)人。?公費(fèi)與勞保醫(yī)療的特征 免費(fèi)特征明顯 統(tǒng)籌層次很低 包含勞動(dòng)者及直系親屬評(píng)價(jià)二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初期改革? ? ? —— 有一定貢獻(xiàn)，但未從根本上消除原有醫(yī)療制度的根本缺陷：缺乏合理、穩(wěn)定的費(fèi)用來(lái)源；社會(huì)化程度低。三、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的改革試點(diǎn)（兩江試點(diǎn)） 個(gè)人賬戶 — 5% 個(gè)人年工資額 — 社會(huì)統(tǒng)籌（海南） 個(gè)人賬戶 ||統(tǒng)籌賬戶（分道平行運(yùn)作）（青島） 個(gè)人賬戶 單位調(diào)劑金 社會(huì)統(tǒng)籌評(píng)價(jià)四、 1998年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本 醫(yī)療制度改革方案 ? 16字方針 基本水平 廣泛覆蓋 雙方負(fù)擔(dān) 統(tǒng)賬結(jié)合幾個(gè)數(shù)字： 6231446? 第一個(gè) “6”為單位繳費(fèi) 6% 左右? “2”為個(gè)人繳費(fèi) 2%? “3”為單位繳費(fèi)的 30% 左右劃入個(gè)人帳戶? “1”為確定統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠すべY的 10% 左右? 第一個(gè) “4”為統(tǒng)籌最高支付限額是當(dāng)?shù)啬昶骄べY的 4倍左右? 第二個(gè) “4”為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)在工資總額的 4% 以內(nèi)的部分， 從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分經(jīng)過(guò)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)可以列入成本；? 最后一個(gè) “6”為再就業(yè)服務(wù)中心按當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的60% 代用人單位和下崗職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。1998年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案大額和住院醫(yī)療費(fèi)用（主要支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費(fèi)用）職工工資總額的 6%左右職工本人工資收入 2%統(tǒng)籌基金小額和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用（起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用及一定比例起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額以下的費(fèi)用）個(gè)人賬戶2023年? 職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的 30%左右，具體比例由統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。? 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得擠占挪用。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 4倍左右。? 起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。? 統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收支付定支、收支平衡的原則確定。北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度企業(yè)按職工工資總額的 9%繳納 在職職工個(gè)人按本人工資 2%繳納一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院（職工統(tǒng)籌基金支付比重、其余自付）　　 起付－ 1萬(wàn)元 　 85% 82% 80%　　　　 1－ 3萬(wàn)元 90% 87% 85%　 3－ 4萬(wàn)元 95% 92% 90%　 4萬(wàn)元以上 97% 97% 95%（退休人員個(gè)人支付比例為職工的 60%）第一次上年職工平均工資 10%（其他次 5%）上年職工平均工資 4倍個(gè)人賬戶35歲以下2%+%35－ 45歲2%+1%45歲以上－退休2%+2%退休－不滿 70歲 %滿 70歲以上%門(mén)診、急診、藥店的費(fèi)用統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金自付比例段社會(huì)統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金支付哪些醫(yī)療費(fèi)用? 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，除按規(guī)定計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶外的部分，構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。? 例如上海市統(tǒng)籌基金可以支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的下列醫(yī)療費(fèi)用：?