【正文】 置）準(zhǔn)備濕化瓶及氧管或一次性使用靈感吸氧管根據(jù)接收電話匯報(bào)，做好迎接準(zhǔn)備。（112床原則上盡量不安置煩躁、昏迷、老年癡呆癥等病人）CCU醫(yī)生、護(hù)士接病人入室檢查病人身上各種管道安全過床連接中心吸氧、心電監(jiān)護(hù)檢查、了解、評(píng)估病人全身情況：包括病情、皮膚、各種管道、輸液、大小便情況等。轉(zhuǎn)入病人交接班保潔員配合為病人進(jìn)行衛(wèi)生處置：剃胡須、剪指甲、清潔皮膚、更衣等。完成護(hù)理評(píng)估，填寫床頭卡、診斷卡、建立危重病人電子護(hù)理記錄。病人進(jìn)入監(jiān)護(hù)室的監(jiān)護(hù)、治療急性心肌梗死需急診手術(shù)者，由醫(yī)生評(píng)估具體病情后通知手術(shù)室。護(hù)士配合做好術(shù)前準(zhǔn)備。送導(dǎo)管室行手術(shù)治療，術(shù)后接回病房觀察。CCU病人轉(zhuǎn)出流程CCU醫(yī)生開出病人轉(zhuǎn)出通知電話通知家屬做好準(zhǔn)備通知接收病區(qū)做好準(zhǔn)備：床單位，必要時(shí)準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)、氧氣、吸痰裝置、微泵等需繼續(xù)吸氧者由CCU護(hù)士準(zhǔn)備氧袋CCU護(hù)士寫好病人轉(zhuǎn)出記錄。整理好病人口服、輸液等藥物，輸液卡、診斷卡、病歷；檢查病人各種管道、輸液情況、暫時(shí)分離心電監(jiān)護(hù)儀、需吸氧者連接氧袋。CCU護(hù)士將病人以輪椅或病床送到接收病區(qū)CCU護(hù)士將病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)至接收病區(qū)，和病區(qū)護(hù)士一同將患者過床，連接氧氣、心電監(jiān)護(hù)，檢查固定各種管道。進(jìn)行床頭交接班。CCU護(hù)士將輪椅或病床、氧袋連同原床單位被服送回CCU通知工友用消毒液擦拭病人床單位CCU保潔員配合整理病人床單位、鋪好備用床（注：責(zé)任護(hù)士在轉(zhuǎn)出病人時(shí)，該護(hù)士其他分管病人交由臨近護(hù)士暫時(shí)分管，不得空崗，轉(zhuǎn)送病人后，立即重新接管回原來分管病人。）CCU外送病人檢查流程接到檢查單通知醫(yī)生，由主管或值班醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估病情穩(wěn)定者病情危重、新收病人需做急診檢查者通知家屬配合通知家屬配合解釋檢查的目的、操作過程及注意事項(xiàng)解釋檢查的目的、操作過程及注意事項(xiàng)電話通知抬工，告知運(yùn)送方式準(zhǔn)備所需用物，有吸氧者準(zhǔn)備氧袋由抬工、家屬陪同送檢查室與檢查室電話交接患者病情、皮膚等檢查完畢及時(shí)返回病房，將病人安置妥善測(cè)量患者生命體征并做好護(hù)理記錄電話通知抬工，告知運(yùn)送方式根據(jù)患者病情準(zhǔn)備用物，準(zhǔn)備氧袋、急救箱；開放靜脈通路，遇到特殊情況時(shí)及時(shí)給藥；妥善固定引流管，以免脫落。由醫(yī)生、護(hù)士、家屬陪同檢查外出前再次檢查患者生命體征，及時(shí)做好護(hù)理記錄；檢查過程中經(jīng)常詢問病人有無不適，密切觀察生命體征及病情變化，保證病人安全。檢查完畢返回病房后，將病人安置妥善，測(cè)量生命體征，如有異常變化及時(shí)配合醫(yī)生做好相應(yīng)處理，完善護(hù)理記錄。清點(diǎn)收拾用物，及時(shí)消毒處理，放回原處備用。CCU外送病人血液透析流程接到血透通知通知醫(yī)生，由主管或值班醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估病情穩(wěn)定者、擇期血透者病情危重者、新收病人通知家屬配合通知家屬配合解釋血透的目的及轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)解釋血透的目的及轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)電話通知抬工，告知運(yùn)送方式準(zhǔn)備所需用物，有吸氧者準(zhǔn)備氧袋由抬工、家屬陪同送血透室與血透室護(hù)士電話交接患者病情、皮膚等，有疑問及時(shí)反饋。血透完畢返回病房，將病人安置妥善測(cè)量患者生命體征并做好護(hù)理記錄電話通知抬工，告知運(yùn)送方式根據(jù)患者病情準(zhǔn)備用物，準(zhǔn)備氧袋、急救箱；開放靜脈通路，遇到特殊情況時(shí)及時(shí)給藥；妥善固定引流管，以免脫落。由醫(yī)生或護(hù)士和家屬陪同血透外出前再次檢查患者生命體征，及時(shí)做好護(hù)理記錄；運(yùn)送過程中經(jīng)常詢問病人有無不適，密切觀察生命體征及病情變化，保證病人安全。血透完畢，與血透室護(hù)士進(jìn)行交接班，將病人接送回病房，安置妥善，測(cè)量生命體征，檢查血透置管。如有異常變化及時(shí)配合醫(yī)生給予相應(yīng)處理，做好護(hù)理記錄。清點(diǎn)收拾用物，及時(shí)消毒處理，放回原處備用。查房流程初級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情, 已經(jīng)執(zhí)行的護(hù)理措施, 提出疑難問題高級(jí)責(zé)任護(hù)士評(píng)估病人, 體格檢查高級(jí)責(zé)任護(hù)士檢查措施落實(shí)情況, 提問初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士提出當(dāng)日護(hù)理要點(diǎn), 護(hù)理措施責(zé)任護(hù)士落實(shí)護(hù)理措施護(hù)理病歷書寫及效果評(píng)價(jià)心血管內(nèi)科?？萍膊∽o(hù)理指引10. 急性心肌梗死護(hù)理指引 11. 急性心力衰竭護(hù)理指引12. 安裝永久性人工心臟起搏器護(hù)理指引13. 主動(dòng)脈夾層的護(hù)理指引14. 昏迷病人的護(hù)理常規(guī)15. 慢性心功能不全護(hù)理常規(guī)16. 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的護(hù)理常規(guī)17. 高血壓病護(hù)理常規(guī)18. 急性心肌梗死溶栓治療的護(hù)理常規(guī)急性心肌梗死護(hù)理指引在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。冠狀動(dòng)脈粥樣是其基本病因，而無動(dòng)脈粥樣硬化像紅斑狼瘡、鈍創(chuàng)傷、代謝性疾病也可導(dǎo)致。：年齡、性別、遺傳。：高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、身體缺少活動(dòng)、壓力或A型性格、其他還有高尿酸、甲亢、高紅細(xì)胞比積、高纖維蛋白原等。：過度疲勞、情緒激動(dòng)、血壓劇升、休克、出血、外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常、飽餐、用力大便。冠狀動(dòng)脈閉塞6h后，心肌可出現(xiàn)組織學(xué)改變，即6h內(nèi)如能恢復(fù)血流，可恢復(fù)心肌組織。壞死組織1~2周后開始吸收，6~8周后愈合，稱陳舊性或愈合性心肌梗死，梗死附近心肌的血供隨側(cè)支循環(huán)的建立而逐漸恢復(fù)。按梗死灶的大小及其在心壁的分布情況，可分為透壁性心肌埂死、灶性心肌梗死和心內(nèi)膜下心肌梗死3型，心內(nèi)膜較易發(fā)生心肌梗死，因心內(nèi)膜需氧較多。透壁性心肌埂死有異常Q波改變，ST段改變代表急性期。冠狀動(dòng)脈分為左右支，左冠狀動(dòng)脈又分左前降支、左旋支，不同分支供應(yīng)心肌不同部位，急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的ECG改變。發(fā)生于急性心肌梗死的心力衰竭，按Killip分級(jí)，Ⅰ級(jí)無心衰，Ⅱ級(jí)出現(xiàn)心衰，Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，Ⅳ級(jí)出現(xiàn)心源性休克。肺水腫與心源性休克同時(shí)出現(xiàn)，是心力衰竭的最嚴(yán)重表現(xiàn)，尿鈉肽是心衰的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。心肌梗死的嚴(yán)重性取決于冠狀動(dòng)脈阻塞程度、梗塞范圍及部位、灌注不足部位心肌的需氧量及側(cè)支循環(huán)建立情況。具有以下三點(diǎn)中任何兩種臨床表現(xiàn)即可診斷，但冠狀動(dòng)脈造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，ECG改變與心肌酶變化需連續(xù)性觀察。：通常位于心前區(qū)，主要在胸骨后，難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣疼痛，休息或含服硝酸甘油不能緩解；常伴有煩躁、大汗、惡心、嘔吐；可放射至上腹部、下頜、頸部、背部、左側(cè)肩部、手臂等部位。尤其值得注意的是約15%~20%的病人不發(fā)生胸痛甚至無不適，稱無痛性心肌梗死。：出現(xiàn)ST段抬高、T波倒置、寬而深的Q波，不是每個(gè)病人都會(huì)出現(xiàn)典型的ECG改變，如安裝起搏器病人其ECG就很難判別。：肌酸激酶同工酶（CKMB）及肌鈣蛋白（T或I）升高是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)。可于發(fā)病3～6小時(shí)開始增高，CKMB于3～4d恢復(fù)正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復(fù)正常。采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶（CKMB）的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時(shí)的快速的輔助診斷，被越來越多的應(yīng)用。無并發(fā)癥者急性期絕對(duì)臥床1～3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無并發(fā)癥患者3天后逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動(dòng)。一般可在2周內(nèi)出院。有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患者臥床時(shí)間及出院時(shí)間需酌情延長。小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用哌替啶。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮（安定）口服。入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補(bǔ)液，注意出入量平衡。,縮小梗死面積再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開通閉塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動(dòng)脈再通，患者獲益越大。“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。因此，對(duì)所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。（1）直接冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）對(duì)所有發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)進(jìn)行直接PCI治療，急性期只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行處理。對(duì)心源性休克患者不論發(fā)病時(shí)間都應(yīng)行直接PCI治療。（2）溶栓治療若患者無溶栓治療禁忌證，對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均可考慮溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）等。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。非ST段抬高型心肌梗死患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。偶發(fā)室性早搏可嚴(yán)密觀察，不需用藥；頻發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過速（室速）時(shí)，立即用利多卡因靜脈注射繼之持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；效果不好時(shí)可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發(fā)生室顫時(shí)，盡快采用直流電除顫。對(duì)緩慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或靜脈注射；Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可安置臨時(shí)起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊處理，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和快心室率心房顫動(dòng)可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。對(duì)心室率快、藥物治療無效而影響血液動(dòng)力學(xué)者，應(yīng)直流電同步電轉(zhuǎn)復(fù)。心肌梗死時(shí)有心源性休克，也有血容量不足、外周血管舒縮障礙等因素存在，因此，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，采用升壓藥、血管擴(kuò)張劑、補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒等抗休克處理。如上述處理無效時(shí)，應(yīng)選用在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的支持下，立即行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）或支架植入，使冠狀動(dòng)脈及時(shí)再通，也可做急診冠脈旁路移植術(shù)。主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主，也可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的前、后負(fù)荷。心肌梗死發(fā)生后24h內(nèi)不宜用洋地黃制劑，有右心室梗死的病人應(yīng)慎用利尿劑。六. 急性心肌梗死的護(hù)理程序收住CCU監(jiān)護(hù)1. 密切觀察胸痛情況，執(zhí)行疼痛護(hù)理。2. 使用心電監(jiān)護(hù)儀，密切觀察病人心率、心律、血壓，及早發(fā)現(xiàn)心律失常等心肌梗死并發(fā)癥。3. 絕對(duì)臥床休息，需幫助病人翻身，做好生活護(hù)理。4. 給予氧氣吸入，一般鼻塞吸氧2~3L/min，保證血氧飽和度95%以上, 必要時(shí)面罩給氧。5. 發(fā)作時(shí)禁食，緩解后進(jìn)食流質(zhì)飲食，以低鹽低脂、低熱量的清淡飲食為宜，少食多餐。6. 指導(dǎo)病人床上大小便，使用熱敷、側(cè)臥等誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)給予導(dǎo)尿；保持大便通暢，必要時(shí)可給予緩瀉劑，避免用力大便。7. 心理護(hù)理：解除恐懼心理，使病人能熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備；搶救危重病人時(shí)應(yīng)注意遮擋，減少不良刺激；介紹治療成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心；護(hù)理工作中應(yīng)從容、鎮(zhèn)定、避免緊張、慌亂；解除病人的痛苦，安慰病人，關(guān)心病人，如：握住病人的手；允許病人說話、呻吟，提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)。、心力衰竭等并發(fā)癥時(shí)給予相應(yīng)護(hù)理。9. 藥物治療的護(hù)理，保證靜脈通道通暢，具體如下：（1）硝酸酯類：常用硝酸甘油靜脈滴注。靜脈滴注速度宜慢，囑病人和家屬不能調(diào)節(jié)速度，以免造成低血壓。告知患者藥物副作用，可能出現(xiàn)頭昏、頭脹、面紅、心悸等。（2）β受體阻滯劑：常用倍他樂克（美托洛爾），與硝酸酯類有協(xié)同作用，可減少死亡率。應(yīng)注意患者心率、血壓，對(duì)支氣管哮喘、心力衰竭、心動(dòng)過緩者不宜使用。（3）抗血小板藥： qd po，氯比格雷（泰嘉）75mg qd po，飯后服用，最常見的副作用為胃部刺激癥狀和凝血障礙，如消化道出血、出血時(shí)間延長等。（4）抗凝藥：常用低分子肝素鈉或低分子肝素鈣，q12h皮下注射，在腹壁前外側(cè)左右交替皮下注射，注射時(shí)捏起皮膚形成褶皺，垂直進(jìn)針，注射完畢后松開手指，按壓不小于十分鐘。常見副作用為注射局部出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑、血腫，牙齦出血、消化道出血等，可導(dǎo)致血小板減少。（5）調(diào)酯類：辛伐他丁分散片或阿伐他汀鈣片較常用。不良反應(yīng)較少，對(duì)肝功能嚴(yán)重異常者禁用。（6）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利較常用，宜餐前1h服用，可出現(xiàn)刺激性干咳、心動(dòng)過速、皮疹等不良反應(yīng)。（7）鎮(zhèn)靜止痛藥: 嗎啡或哌替啶, 需注意患者神志變化、血壓變化及有無呼吸抑制等。轉(zhuǎn)出CCU至普通病房1. 停用心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧，每日定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏。2. 開始可在病室內(nèi)行走、走廊散步，在幫助下如廁、洗澡，逐漸增加活動(dòng)度及活動(dòng)范圍。出院指導(dǎo)、高脂血癥、糖尿病等疾病。：阿司匹林無禁忌癥者終生服用，行普通支架術(shù)者服用氯吡格雷3個(gè)月，藥物支架術(shù)者服用氯吡格雷12—15個(gè)月。指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反應(yīng)。隨身常備硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物。，適當(dāng)控制進(jìn)食量，禁忌刺激性食物及煙酒，少吃動(dòng)物脂肪及膽固醇較高的食物。，如緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等。，當(dāng)病程進(jìn)入康復(fù)期后可適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鍛煉過程中應(yīng)注意觀察有否胸痛、呼吸困難、脈搏增快，一旦出現(xiàn)應(yīng)停止活動(dòng)，并及時(shí)就診?；顒?dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)：①活動(dòng)應(yīng)在飯后2h開始，5~10分鐘熱身后開始活動(dòng)，5~10分鐘涼身后停止活動(dòng)，熱身和涼身是指四肢輕微的準(zhǔn)備或漫步；②通過監(jiān)測(cè)癥狀和心率調(diào)節(jié)每天活動(dòng)量、強(qiáng)度、時(shí)間，每周活動(dòng)3次，每次5~30分鐘；③第一次進(jìn)行新的活動(dòng)，必須測(cè)量脈搏，并感覺有無不適；④避免屏氣用力、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如游泳、爬山。急性心力衰竭護(hù)理指引是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以左心衰竭最為常見。、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。、腱索斷裂所致急性反流。：如高血壓心臟病血壓急劇升高，在原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀?yán)重緩慢心律失常；輸液過快過多等。三. 臨床表現(xiàn)，呼吸頻率可達(dá)30~40次/分，端坐呼吸，頻頻咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，有窒息感而極度煩躁不安、恐懼。、大汗、皮膚濕冷。3. 聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。4. 肺水腫早期血壓可一過性升高，如不能及時(shí)糾正，血壓可持續(xù)下降直至休克。四. 搶救配合與護(hù)理1. 體位：立即協(xié)助病人取