【正文】 化學(xué)和生物學(xué)知識(shí)和技術(shù)，都會(huì)成為醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。然而作為醫(yī)學(xué)的核心，還是分別以個(gè)體和群體為對(duì)象的臨床醫(yī)學(xué)和群體醫(yī)學(xué)。 醫(yī)學(xué)的另一個(gè)組成部分是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，它包括研究人體的結(jié)構(gòu)、功能、遺傳和發(fā)育的一些學(xué)科，以及研究病原體、免疫及病理過(guò)程、藥物作用等內(nèi)容的一些學(xué)科?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)也是一般生命科學(xué)的組成部分，正是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)近年取得的飛躍發(fā)展，帶動(dòng)了整個(gè)醫(yī)學(xué)的闊步前進(jìn)。 從根本上講，廣大人群的健康幸福是一切社會(huì)實(shí)踐的終極目的，而人群的健康同時(shí)又是人類(lèi)一切實(shí)踐活動(dòng)的必要保證。所以世界各國(guó)都在大力發(fā)展醫(yī)學(xué)，而一個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平也被視為衡量這個(gè)國(guó)家現(xiàn)代化程度的重要標(biāo)志。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象和方法 醫(yī)學(xué)是古老的學(xué)術(shù)領(lǐng)域，但它的科學(xué)化卻起步得很晚。時(shí)至今日，同數(shù)理化等精確科學(xué)比較起來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)還常常被視為是實(shí)用技藝而非嚴(yán)密科學(xué)，或至多是“軟科學(xué)”。 人們都有這樣的體驗(yàn)，正常和異常的分界是模糊的，特別是主觀感覺(jué)。比如說(shuō)，疲勞感的正常上限在什么地方，到什么程度才可以肯定為病態(tài)，就很難回答。于是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)力求尋找客觀的指標(biāo)，現(xiàn)在的種種化驗(yàn)和特殊檢查都屬這方面的努力。 一種病和另一種病之間的界線常常也很模糊。同一種癥狀可能源于多種疾病，而患同一疾病的人的癥狀卻可能有很大的個(gè)體差異。在古代，許多種感染性疾病就因?yàn)閰^(qū)分不開(kāi)，而被籠統(tǒng)稱為“熱病”。微生物學(xué)的發(fā)展提供了許多檢驗(yàn)方法，但這些方法也頗有問(wèn)題。有些方法比較靈敏但特異性卻不高，也就是說(shuō)一部分沒(méi)有患這種病的人也當(dāng)成患這種病了；有的方法的特異性雖高卻不靈敏，以致一部分有病的人未被發(fā)現(xiàn)(假陰性)。靈敏性和特異性很難兩全。 自然現(xiàn)象的變異度隨物質(zhì)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度而增加。一般說(shuō)，化學(xué)現(xiàn)象比物理現(xiàn)象的變異度大，而生命現(xiàn)象的變異度則更大。醫(yī)學(xué)的對(duì)象是人，是人的異?，F(xiàn)象，包括體質(zhì)和心理兩方面，變異度自然就更大了。 影響疾病的表現(xiàn)和演變的因素很多，同一類(lèi)致病因素間也有質(zhì)的區(qū)分，每個(gè)人接受的致病因素的量不同，每個(gè)人的反應(yīng)性也不同，疾病的表現(xiàn)當(dāng)然也就不同了。而到了治療階段，致病因素和具體病人對(duì)藥物的反應(yīng)又有不同，治療的結(jié)局自然存在差異。 在古代，沒(méi)有現(xiàn)在這樣的特異診斷方法，可能需要長(zhǎng)期追隨觀察一個(gè)病人直到終局，才能得出一個(gè)比較肯定的結(jié)論。那時(shí)，理解一種疾病要對(duì)大量病人進(jìn)行觀察；要從同種病人中找出共性，還要對(duì)比他種疾病以明確本病的個(gè)性。到了現(xiàn)代，診斷的方法增多了，方法的特異性也比較高，特別是因?yàn)橛薪y(tǒng)計(jì)方法幫助我們?cè)O(shè)計(jì)和分析實(shí)驗(yàn)，我們可以很快得出明確的結(jié)論。 同物理、化學(xué)實(shí)驗(yàn)不同，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)由于大量無(wú)關(guān)因子無(wú)法一一控制，主要依靠對(duì)照組的設(shè)置來(lái)顯示實(shí)驗(yàn)因子的效應(yīng)?，F(xiàn)在已為此研究出多種有效的設(shè)計(jì)方案和分析方法。在這種意義上可以說(shuō)，醫(yī)學(xué)正在由“軟”的技藝發(fā)展為“硬”的科學(xué)。 醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象是人，對(duì)人是不能隨意進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的，這是醫(yī)學(xué)有別于其他學(xué)科的一個(gè)重要特點(diǎn)。在迷信靈魂存在的時(shí)代，尸體解剖也是禁止的。后來(lái)尸解解禁了，但要研究活體的功能還是受到限制的，于是醫(yī)學(xué)家轉(zhuǎn)而研究動(dòng)物，特別是與人較為接近的哺乳動(dòng)物。 動(dòng)物同人之間雖然存在種屬差異，但基本的生命過(guò)程相同，因此動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提供了大量的生理學(xué)知識(shí)。早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)沒(méi)有止痛、抗感染和維持生命的種種措施，取得的資料常只是垂死狀態(tài)的反映。隨著技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)動(dòng)物已能在接近生理狀態(tài)的情況下進(jìn)行實(shí)驗(yàn)了。因?yàn)槿祟?lèi)的許多疾病在動(dòng)物身上不存在，這時(shí)可以用人工方法在動(dòng)物身上可以制造出類(lèi)似病態(tài)(病理模型)，用這種病理模型做實(shí)驗(yàn)，其結(jié)果可以在多大程度上適用于人體，還要另行驗(yàn)證。 事實(shí)上，醫(yī)學(xué)的進(jìn)展畢竟離不開(kāi)人身實(shí)驗(yàn)，自古至今一切療法都是人身實(shí)驗(yàn)的產(chǎn)物。古代創(chuàng)制新藥的醫(yī)家確信某種藥物對(duì)病體有益無(wú)害或益遠(yuǎn)大于害，就在病人身上試用，被認(rèn)為有效就留傳下來(lái)。后人接著使用，其實(shí)也帶有實(shí)驗(yàn)性質(zhì)，因?yàn)閭€(gè)別人可能出現(xiàn)異乎尋常的反應(yīng)，所謂根據(jù)具體反應(yīng)來(lái)調(diào)整劑量的作法就是實(shí)驗(yàn)的過(guò)程。這里的關(guān)鍵在于確保無(wú)害或益遠(yuǎn)大于害。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把這種實(shí)驗(yàn)過(guò)程納入科學(xué)規(guī)范。仍以藥物實(shí)驗(yàn)為例，就是把動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床的人身實(shí)驗(yàn)結(jié)合起來(lái)現(xiàn)代新藥不外來(lái)自兩個(gè)途徑：天然產(chǎn)物的篩選和已知藥物的化學(xué)改造。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有治療功效苗頭的藥物后，首先是用狗鼠之類(lèi)哺乳動(dòng)物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，明確其藥效范圍和毒性情況。測(cè)出能引起不良反應(yīng)的最低劑量，取其百分之一或稍大些的劑量作為在人體測(cè)試的首次劑量。一般在作過(guò)急性和亞急性實(shí)驗(yàn)之后就可以在少數(shù)正常人身上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，確定藥效與劑量的關(guān)系，研究藥物在人體內(nèi)吸收、利用和代謝的情況。然后再到病人中做實(shí)驗(yàn)，人數(shù)可由幾十直到過(guò)百。 這種實(shí)驗(yàn)常設(shè)置只給安慰劑和使用目前常用藥物的兩個(gè)對(duì)照組，進(jìn)一步觀察療效和毒性反應(yīng)。這兩個(gè)階段的實(shí)驗(yàn)一般在專門(mén)研究中心進(jìn)行。最后還要擴(kuò)大到更多的病人中實(shí)驗(yàn)，人數(shù)可達(dá)千人，實(shí)驗(yàn)地點(diǎn)設(shè)在將來(lái)會(huì)使用這種藥物的一般類(lèi)型的醫(yī)院，但要有專家的指導(dǎo)。一般說(shuō)從幾千種類(lèi)似的合成藥物中選出一種成功的藥物，經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)獲得批準(zhǔn)并投放市場(chǎng)，通常要經(jīng)過(guò)許多年，花費(fèi)巨額資金。這一切都是為了保證安全。 病人有活的思想和情緒；病人生活在一定的社會(huì)環(huán)境中，許多種疾病就是不良行為習(xí)慣或惡劣社會(huì)條件造成的后果；醫(yī)生診治病人的過(guò)程也是一個(gè)心理交流和社會(huì)交往的過(guò)程，這一切構(gòu)成醫(yī)學(xué)的另一個(gè)重要特點(diǎn)。就是說(shuō)，疾病不僅有生物基礎(chǔ)，另外還有心理、行為和社會(huì)等方面的原因。 疾病常給病人造成一些心理反應(yīng)，如抑郁、焦慮和煩躁，這會(huì)影響病人對(duì)癥狀的描述和對(duì)治療的反應(yīng)。體質(zhì)的原因還可以造成精神上的癥狀，反過(guò)來(lái)說(shuō)，心理的原因也可以致病。精神障礙的發(fā)作就常因某種精神刺激而引起。 精神病學(xué)在醫(yī)學(xué)中一直占有特殊的地位。在大部分精神障礙中找不出特異性原因和明確的病理改變，而癥狀本身又模糊多變，再加上精神癥狀與正常心理之間是漸變過(guò)渡，以致連發(fā)病的時(shí)間都難以確定。20世紀(jì)上半葉流行的解釋，如弗洛伊德學(xué)說(shuō)，其中頗多思辨臆測(cè)的成分，因而許多學(xué)者視精神病學(xué)為不成熟的科學(xué)。 到了20世紀(jì)下半葉，這種情況起了變化。一方面是發(fā)現(xiàn)了一些有效的精神作用藥物，能夠控制精神分裂癥、躁郁癥等主要精神病的癥狀。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，這些藥物的作用與腦內(nèi)固有的神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，這反過(guò)來(lái)說(shuō)明這些病有其生物學(xué)基礎(chǔ)，可能是神經(jīng)遞質(zhì)的代射發(fā)生障礙。 另一方面，有些學(xué)者用心理量表等方法對(duì)精神病的表現(xiàn)作定量分析，在診斷分類(lèi)上強(qiáng)調(diào)對(duì)精神現(xiàn)象的客觀描述，而排除主觀的“理論”解釋。其成果是制定出《精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》這樣比較客觀的診斷分類(lèi)系統(tǒng)，有利于臨床和科研工作的開(kāi)展。 內(nèi)科疾病也有心理因素。臨床觀察表明，精神刺激可以加重或誘發(fā)高血壓、消化性潰瘍、哮喘、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等疾病。實(shí)驗(yàn)證明，情緒可通過(guò)植物神經(jīng)影響內(nèi)臟活動(dòng)。因此有人提出心身性疾病的概念。目前對(duì)于心理因素能否獨(dú)立地引起這些內(nèi)臟疾病還有爭(zhēng)議，但心理因素的部分作用則是可以肯定的。 在現(xiàn)代社會(huì)中，生活和工作的節(jié)奏不斷加速，各種矛盾和壓力給現(xiàn)代人帶來(lái)越來(lái)越沉重的精神負(fù)荷。研究表明，很多疾病同適應(yīng)不良性的行為有關(guān)，由此引發(fā)出一門(mén)眼界更寬廣的新學(xué)科——行為醫(yī)學(xué)。它力求從矯正行為入手來(lái)解決醫(yī)學(xué)問(wèn)題。 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，隨著社會(huì)的富裕、公共衛(wèi)生的改善以及疫苗和抗感染藥物的不斷涌現(xiàn)，感染性疾病的比重大幅度地下降，而冠心病、癌癥、中風(fēng)和創(chuàng)傷等成為致死的主要原因。這些疾病和個(gè)人的生活方式有密切關(guān)系。例如高膽固醇飲食同動(dòng)脈粥樣硬化、吸煙同肺癌、飲酒同交通事故和暴力損傷之間都顯示有高度相關(guān)。矯正這些行為就成為行為醫(yī)學(xué)要著手解決的一個(gè)主題。 20世紀(jì)中葉以來(lái)，生物醫(yī)學(xué)的光輝成就吸引了社會(huì)的注意力。在醫(yī)學(xué)教育中，生物醫(yī)學(xué)占用了主要的學(xué)時(shí)，造成新一代醫(yī)生對(duì)心理、行為和社會(huì)等方面的相對(duì)忽視和無(wú)知。臨床訓(xùn)練過(guò)分專業(yè)技藝化，病人在醫(yī)生的眼目中變得有若待修理的機(jī)器。在醫(yī)院里，病人像在工廠傳送帶上的工件一樣，在各科室間輪轉(zhuǎn)。大夫在診斷上一味依賴化驗(yàn)和特殊檢查，在治療上只在個(gè)人專業(yè)范圍內(nèi)考慮，治病不治人。這種偏向引起了醫(yī)學(xué)界的警覺(jué)，首先由精神科醫(yī)生在1977年提出生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，得到醫(yī)學(xué)界的普遍贊同。 現(xiàn)在許多醫(yī)學(xué)院校增添了心理學(xué)、行為科學(xué)和社會(huì)學(xué)方面的課程，加強(qiáng)了以病人為中心的臨床訓(xùn)練。40年代出現(xiàn)的臨床社會(huì)工作和50～60年代出現(xiàn)的會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)，一直致力在社會(huì)和心理方面提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，目前也受到更大的重視。 由上述可以看出，醫(yī)學(xué)涉及多層次和多因素，而且其中許多因素是難以客觀定量測(cè)查的(如心理因素)，另一些因素(社會(huì)因素)則要求大范圍長(zhǎng)時(shí)間的調(diào)查，這就造成研究上的困難。此外還有一個(gè)情況更是臨床研究所特有的，就是醫(yī)生和病人之間的關(guān)系(醫(yī)患關(guān)系)。他們之間是人與人的關(guān)系，這種關(guān)系會(huì)影響醫(yī)生對(duì)病人的理解，也會(huì)影響治療和咨詢的效果。 一般說(shuō)，醫(yī)生要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和深厚的同情心，醫(yī)生自己可能也得過(guò)類(lèi)似的疾病，他能“投入”到對(duì)象中去，能設(shè)身處地去理解病人的感受。他能取得病人的信任，使病人感到溫暖和安慰而愿意同他合作。但在作臨床判斷和決策時(shí)，他又要能“跳出”，能客觀而冷靜地思考和分析。在進(jìn)行臨床研究時(shí)也需要這種“投入”和“跳出”的本領(lǐng)。 伴隨醫(yī)學(xué)研究而來(lái)的這許多復(fù)雜問(wèn)題現(xiàn)在已得到初步的解決，在解決的過(guò)程中，醫(yī)學(xué)借鑒了心理學(xué)和社會(huì)學(xué)方法，這也說(shuō)明多學(xué)科綜合研究的重要性。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)容 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本上是在近一二百年形成的，如果溯源求本，應(yīng)該說(shuō)它脫胎于古代醫(yī)術(shù)。醫(yī)術(shù)重在實(shí)踐，它的分科反映技藝的分工，不同專業(yè)人員承襲不同的專業(yè)技藝。 今日的內(nèi)外科之分就是本著這種精神，熟悉使用藥物的和精通手術(shù)操作的人分別處理不同的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。在醫(yī)學(xué)科學(xué)化的過(guò)程中，學(xué)科傾向于按研究對(duì)象來(lái)劃分，內(nèi)科下再分為心血管、呼吸和胃腸等科。20世紀(jì)50年代以來(lái)，學(xué)科相互交叉滲透，又呈現(xiàn)重新組合的趨勢(shì)，出現(xiàn)如性醫(yī)學(xué)和腫瘤醫(yī)學(xué)這樣跨學(xué)科的研究領(lǐng)域。 下面按照臨床醫(yī)學(xué)、群體醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的順序介紹現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的三個(gè)組成部分。 臨床醫(yī)學(xué)主要以求診病人為對(duì)象，探討疾病的診斷和治療問(wèn)題。雖然有時(shí)也承擔(dān)常人體檢工作，但并非主要任務(wù)。臨床醫(yī)學(xué)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的主體，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的核心。 古代以藥物為治療手段的部分，演化為今日的大內(nèi)科。古代以手法操作為治療手段的部分，即今日大外科的前身，情況則比較復(fù)雜。這一部分大多以專項(xiàng)技藝的形式單獨(dú)出現(xiàn)，有的出現(xiàn)極早，如產(chǎn)婆助產(chǎn)；而有些技藝通常并無(wú)專業(yè)人員，如由理發(fā)師兼拔牙、搓澡師兼按摩、木匠兼骨折和脫臼的復(fù)位等。但某些技術(shù)要求較高而且風(fēng)險(xiǎn)較大的技藝，如處理創(chuàng)傷、撥障(白內(nèi)障)和取石(膀胱結(jié)石)，則有賴于專業(yè)人員。這些技藝到了18～19世紀(jì)才逐漸演化為類(lèi)似今日大外科的各分支。這時(shí)，各個(gè)學(xué)科才初具規(guī)模并各自形成一套系統(tǒng)的方法。 內(nèi)科是大內(nèi)科中最大的科。內(nèi)科現(xiàn)在常按疾病侵犯的器官系統(tǒng)或病原體的類(lèi)型分為心血管