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實驗診斷學與循證醫(yī)學-文庫吧

2025-07-03 22:14 本頁面


【正文】 常在證據(jù)基礎(chǔ)上 有時在證據(jù)基礎(chǔ)上 表 系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別 循證醫(yī)學的先驅(qū) Archie Cochrane ( 19091988, 英國內(nèi)科醫(yī)生,臨床流行病學家) “ 應(yīng)用隨機對照試驗之所以重要,因為它比其他任何證據(jù)更為可靠 “ (此催生了循證醫(yī)學誕生) ” “ 應(yīng)根據(jù)特定病種 /療法,將所有相關(guān)的隨機對照試驗聯(lián)合起來進行綜合分析,并隨新的臨床試驗不斷更新,以便得出更為可靠的結(jié)論 ” 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 應(yīng)用隨機對照試驗( RCT) 的系統(tǒng)綜述( SR) 或薈萃分析( metaanalysis) 的可靠證據(jù) —— 指導臨床實踐 * RCT: 是國際公認的前瞻性、多中心、大樣本、隨機化、雙盲對照研究,也是臨床診斷試驗效果評價的 “ 金標準 ” * Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)綜述評價: 平均質(zhì)量高于普通評價系統(tǒng),是循證醫(yī)學高級別的證據(jù)之一 ( 2)學習文獻檢索方法 : 計算機輔助文獻檢索是實踐循證實驗診斷學、獲取系統(tǒng)綜述信息應(yīng)掌握核心技能之一。 選擇計算機檢索系統(tǒng),主要有 Cochrane Library OVID MEDLINE EMBASE PubMed CBMdisc 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 多元搜索引擎 有 * SUMsearch ( ): 包括: PubMed、 Cochrane、 美國臨床實踐指南檢索系統(tǒng)( National Guideline Clearinghome, NGC) 等。 * TRIP( 與 70個以上資源庫鏈接。 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 經(jīng)評價的醫(yī)學信息搜索引擎有 OMNI (Organising medical worked information, ) Medical matrix (: // . medmatrix. . index. asp ) 4.規(guī)范實驗診斷學研究的評價指標 評價診斷試驗項目技術(shù)質(zhì)量和臨床診斷準確性: * 對各種實驗方法的靈敏度( S)、 特異性( Sp) 等技術(shù)指標進行規(guī)范化評價 * 對用于疾病的實驗診斷項目在靈敏度、似然比( LR) 等診斷性能指標進行評價 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 表 診斷試驗的統(tǒng)計模式 診斷試驗結(jié)果 參與試驗者 患者 非患者 陽性 真陽性 ( a) ( b) 假陽性 總陽性數(shù) 陰性 假陰性 ( c) ( d) 真陰性 總陰性數(shù) 全部患者 全部非患者 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 表 診斷試驗性能評價 特征值 別名 含義 公式 靈敏度( S) 真陽性率 (真患者) 在金標準診斷的 “ 有病 ” 病例中,診斷性試驗檢測為陽性例數(shù)的比例。真陽性率越高,漏診率越低 a/( a+c) 特異性( Sp) 真陰性率 (非患者) 在金標準診斷的 “ 無病 ” 病例中,診斷性試驗檢測為陰性例數(shù)的比例。真陰性率越高,誤診率越低。 d/( b+d) 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 陽性 預(yù)測值 ( PPV) 陽性試驗的事后概率 診斷試驗出現(xiàn)陽性的全部事例中,有病患者出現(xiàn)陽性所占的比率。 a/( a+b) 陰性 預(yù)測值( NPV) 陰性試驗的事后概率 診斷試驗出現(xiàn)陰性的全部事例中,無病患者出現(xiàn)陰性所占的比率。 d/( c+d) 準確性 ( Acc) - 所有檢測結(jié)果中,全部真陽性和真陰性所占的比率 ( a+d) /( a+b+c+d) 表 診斷試驗性能評價(續(xù) 1) 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 表 診斷試驗性能評價(續(xù) 2) 陽性試驗似然比( +LR) 在 “ 有病 ” 患者中,真陽性比例 與 在 “ 無病 ” 患者中,假陽性的比例的比值。表明試驗陽性時,患病與不患病機會的比值。 比值越大 (如 ≥10 ),患病概率越大,試驗越好。 靈敏度 /( 1-特異性 ) [a/( a+c) ] / [1- d( b+d) ] 陰性試驗似然比( LR) 患者試驗假陰性比例 與 非患者試驗真陰性比例的比值,表明試驗陰性時,患病與不患病機會的比值。 比值越小 (如 ≤ ),不患病的概率越大,試驗越好。 ( 1-靈敏度 ) / 特異性 [1a( a+c) ] / [ d( b+d) ] 比數(shù)比 ( OR) 有病患者陽性試驗似然比 與 陰性試驗似然比的比值。數(shù)值越大,表明診斷試驗區(qū)分患者與非患者的能力越大。 [靈敏度 /( 1-特異性) ] / [( 1-靈敏度)/ 特異性 ] ( a d) /( c b) 注 : a, 真陽性; b, 假陽性; c, 假陰性; d, 真陰性 關(guān)于診斷性能指標特點: * 靈敏度和特異性 是最基本、必須具備的獨立指 標,不受患病率影響。 * 診斷性能 其他指均來自 S和 Sp的計算。 * 預(yù)測值 高低常取決于患病率。 * 似然比 同時反映 S和 Sp的復(fù)合指標,比 S和 Sp 指標更穩(wěn)定。 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 臨床實踐中似然比應(yīng)用的粗略判斷原則: 表 臨床實踐中似然比應(yīng)用的粗略判斷原則 陽性似然比 陰性似然比 臨床判斷 > 10 < 基本上可確定或排除診斷 5~ 10 ~ 試驗前后概率中度變化 2~ 5 ~ 試驗前后概率變化較小 1~ 2 ~ 1 試驗前后概率基本上無變化 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 關(guān)于金標準 金標準 是指當前公認的診斷疾病最可靠的標準方法,可正確區(qū)分 “ 有病 ” 或 “ 無病 ” 。 當新試驗實際上更優(yōu)于傳統(tǒng) “ 金標準 ” 方法時,應(yīng)采用最新的病理生理知識去更新傳統(tǒng)的 “ 金標準 ” 國內(nèi)對 1996年~ 2022年《中華醫(yī)學檢驗雜志》論著欄發(fā)表的有關(guān)診斷試驗的 111篇文章進行統(tǒng)計,有金標準盲法比較的為 65篇,占 %。 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 關(guān)于診斷試驗臨床實用性評價 : 指所獲證據(jù)的診斷試驗是否能鑒別目標疾病和非目標疾病,其鑒別診斷的的臨界點是什么,如果使用此試驗或不使用此試驗,對目標疾病的結(jié)局有何不同。 受試者操作特性曲線( receiver operating characteristic curve,ROC) 常被用來決定診斷試驗鑒別診斷的最佳臨界點(圖 1)。 關(guān)于診斷試驗臨床實用性評價 : 指所獲證據(jù)的診斷試驗是否能鑒別目標疾病和非目標疾病 , 其鑒別診斷的臨界點是什么 , 如果使用此試驗或不使用此試驗 , 對目標疾病的結(jié)局有何不同 。 受試者操作特性曲線 ( receiver operating characteristic curve, ROC) : 常被用來決定診斷試驗鑒別診斷的最佳臨界點 。 ( S ) 1 . 0 1 . 0 ( 1 Sp ) 圖 2 ROC 曲線示意圖 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 ( 4)關(guān)于診斷性研究證據(jù)分級:證據(jù)應(yīng)從最強到最弱分級。 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 推 薦 級別 診斷性研究性質(zhì) A 1a 同質(zhì)的一級診斷性研究的系統(tǒng)評價 或在試驗基礎(chǔ)上的臨床實踐指南 1b 與金標準進行獨立盲法比較的研究,納入病例為連續(xù)性的且范圍適當?shù)幕颊? 1c 絕對 特異性 很高 , 以至根據(jù)陽性結(jié)果就可以確診某病 );絕對 靈敏度 很高 , 以至根據(jù)陰性結(jié)果就可以排除某病 ) 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 表 臨床診斷性研究證據(jù)分級 B 2a 二級診斷性研究的系統(tǒng)評價 2c 與金標準進行了獨立盲法比較或客觀比較的診斷性研究 ,但研究對象為非連續(xù)性病例或疾病譜局限于較窄范圍 全部經(jīng)歷了診斷性試驗和金標準試驗 未經(jīng)驗證的臨床實踐指南 3b 納入研究對象適當,且與金標準進行了獨立盲法比較或客觀比較,但部分納入對象未接受金標準試驗的診斷性研究。 C 4 未采用盲法或未客觀獨立使用金標準試驗的診斷性研究,區(qū)分真陽性和真陰性的參考標準不統(tǒng)一的診斷性研究,納入研究對象不適當?shù)脑\斷性研究 D 5 專家意見或基于生理、病理生理和基礎(chǔ)研究的證據(jù) 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 (續(xù)) ?臨床醫(yī)學指南現(xiàn)狀 國外: 法國 100個,北歐、挪威 70個;芬蘭 700余個。英國、澳大利亞、荷蘭、美國開始依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù),制訂臨床實踐指南 我國: 臨床醫(yī)學指南數(shù)量還不多 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 現(xiàn)有醫(yī)學診斷指南的缺陷 常缺乏實驗診斷項目評估的詳細資料,原因有: * 實驗室之間檢驗性能和參考值有明顯差異 * 實驗診斷項
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