【正文】 常在證據(jù)基礎(chǔ)上 有時在證據(jù)基礎(chǔ)上 表 系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別 循證醫(yī)學的先驅(qū) Archie Cochrane （ 19091988， 英國內(nèi)科醫(yī)生，臨床流行病學家） “ 應(yīng)用隨機對照試驗之所以重要，因為它比其他任何證據(jù)更為可靠 “ （此催生了循證醫(yī)學誕生） ” “ 應(yīng)根據(jù)特定病種 /療法，將所有相關(guān)的隨機對照試驗聯(lián)合起來進行綜合分析，并隨新的臨床試驗不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論 ” 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 應(yīng)用隨機對照試驗（ RCT） 的系統(tǒng)綜述（ SR） 或薈萃分析（ metaanalysis） 的可靠證據(jù) —— 指導臨床實踐 * RCT： 是國際公認的前瞻性、多中心、大樣本、隨機化、雙盲對照研究，也是臨床診斷試驗效果評價的 “ 金標準 ” * Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)綜述評價： 平均質(zhì)量高于普通評價系統(tǒng)，是循證醫(yī)學高級別的證據(jù)之一 （ 2）學習文獻檢索方法 ： 計算機輔助文獻檢索是實踐循證實驗診斷學、獲取系統(tǒng)綜述信息應(yīng)掌握核心技能之一。 選擇計算機檢索系統(tǒng)，主要有 Cochrane Library OVID MEDLINE EMBASE PubMed CBMdisc 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 多元搜索引擎 有 * SUMsearch （ ）： 包括： PubMed、 Cochrane、 美國臨床實踐指南檢索系統(tǒng)（ National Guideline Clearinghome, NGC） 等。 * TRIP（ 與 70個以上資源庫鏈接。 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 經(jīng)評價的醫(yī)學信息搜索引擎有 OMNI (Organising medical worked information， ) Medical matrix (: // . medmatrix. . index. asp ) 4．規(guī)范實驗診斷學研究的評價指標 評價診斷試驗項目技術(shù)質(zhì)量和臨床診斷準確性： * 對各種實驗方法的靈敏度（ S）、 特異性（ Sp） 等技術(shù)指標進行規(guī)范化評價 * 對用于疾病的實驗診斷項目在靈敏度、似然比（ LR） 等診斷性能指標進行評價 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 表 診斷試驗的統(tǒng)計模式 診斷試驗結(jié)果 參與試驗者 患者 非患者 陽性 真陽性 （ a） （ b） 假陽性 總陽性數(shù) 陰性 假陰性 （ c） （ d） 真陰性 總陰性數(shù) 全部患者 全部非患者 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 表 診斷試驗性能評價 特征值 別名 含義 公式 靈敏度（ S） 真陽性率 （真患者） 在金標準診斷的 “ 有病 ” 病例中，診斷性試驗檢測為陽性例數(shù)的比例。真陽性率越高，漏診率越低 a/（ a+c） 特異性（ Sp） 真陰性率 （非患者） 在金標準診斷的 “ 無病 ” 病例中，診斷性試驗檢測為陰性例數(shù)的比例。真陰性率越高，誤診率越低。 d/（ b+d） 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 陽性 預(yù)測值 （ PPV） 陽性試驗的事后概率 診斷試驗出現(xiàn)陽性的全部事例中，有病患者出現(xiàn)陽性所占的比率。 a/（ a+b） 陰性 預(yù)測值（ NPV） 陰性試驗的事后概率 診斷試驗出現(xiàn)陰性的全部事例中，無病患者出現(xiàn)陰性所占的比率。 d/（ c+d） 準確性 （ Acc） － 所有檢測結(jié)果中，全部真陽性和真陰性所占的比率 （ a+d） /（ a+b+c+d） 表 診斷試驗性能評價（續(xù) 1） 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 表 診斷試驗性能評價（續(xù) 2） 陽性試驗似然比（ +LR） 在 “ 有病 ” 患者中，真陽性比例 與 在 “ 無病 ” 患者中，假陽性的比例的比值。表明試驗陽性時，患病與不患病機會的比值。 比值越大 （如 ≥10 ），患病概率越大，試驗越好。 靈敏度 /（ 1－特異性 ） [a/（ a+c） ] / [1－ d（ b+d） ] 陰性試驗似然比（ LR） 患者試驗假陰性比例 與 非患者試驗真陰性比例的比值，表明試驗陰性時，患病與不患病機會的比值。 比值越小 （如 ≤ ），不患病的概率越大，試驗越好。 （ 1－靈敏度 ） / 特異性 [1a（ a+c） ] / [ d（ b+d） ] 比數(shù)比 （ OR） 有病患者陽性試驗似然比 與 陰性試驗似然比的比值。數(shù)值越大，表明診斷試驗區(qū)分患者與非患者的能力越大。 [靈敏度 /（ 1－特異性） ] / [（ 1－靈敏度）/ 特異性 ] （ a d） /（ c b） 注 ： a， 真陽性； b， 假陽性； c， 假陰性； d， 真陰性 關(guān)于診斷性能指標特點： * 靈敏度和特異性 是最基本、必須具備的獨立指 標，不受患病率影響。 * 診斷性能 其他指均來自 S和 Sp的計算。 * 預(yù)測值 高低常取決于患病率。 * 似然比 同時反映 S和 Sp的復(fù)合指標，比 S和 Sp 指標更穩(wěn)定。 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 臨床實踐中似然比應(yīng)用的粗略判斷原則： 表 臨床實踐中似然比應(yīng)用的粗略判斷原則 陽性似然比 陰性似然比 臨床判斷 ＞ 10 ＜ 基本上可確定或排除診斷 5～ 10 ～ 試驗前后概率中度變化 2～ 5 ～ 試驗前后概率變化較小 1～ 2 ～ 1 試驗前后概率基本上無變化 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 關(guān)于金標準 金標準 是指當前公認的診斷疾病最可靠的標準方法，可正確區(qū)分 “ 有病 ” 或 “ 無病 ” 。 當新試驗實際上更優(yōu)于傳統(tǒng) “ 金標準 ” 方法時，應(yīng)采用最新的病理生理知識去更新傳統(tǒng)的 “ 金標準 ” 國內(nèi)對 1996年～ 2022年《中華醫(yī)學檢驗雜志》論著欄發(fā)表的有關(guān)診斷試驗的 111篇文章進行統(tǒng)計，有金標準盲法比較的為 65篇，占 %。 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 關(guān)于診斷試驗臨床實用性評價 : 指所獲證據(jù)的診斷試驗是否能鑒別目標疾病和非目標疾病，其鑒別診斷的的臨界點是什么，如果使用此試驗或不使用此試驗，對目標疾病的結(jié)局有何不同。 受試者操作特性曲線（ receiver operating characteristic curve，ROC） 常被用來決定診斷試驗鑒別診斷的最佳臨界點（圖 1）。 關(guān)于診斷試驗臨床實用性評價 : 指所獲證據(jù)的診斷試驗是否能鑒別目標疾病和非目標疾病 ， 其鑒別診斷的臨界點是什么 ， 如果使用此試驗或不使用此試驗 ， 對目標疾病的結(jié)局有何不同 。 受試者操作特性曲線 （ receiver operating characteristic curve， ROC） ： 常被用來決定診斷試驗鑒別診斷的最佳臨界點 。 （ S ） 1 ． 0 1 ． 0 （ 1 Sp ） 圖 2 ROC 曲線示意圖 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 （ 4）關(guān)于診斷性研究證據(jù)分級：證據(jù)應(yīng)從最強到最弱分級。 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 推 薦 級別 診斷性研究性質(zhì) A 1a 同質(zhì)的一級診斷性研究的系統(tǒng)評價 或在試驗基礎(chǔ)上的臨床實踐指南 1b 與金標準進行獨立盲法比較的研究，納入病例為連續(xù)性的且范圍適當?shù)幕颊? 1c 絕對 特異性 很高 ， 以至根據(jù)陽性結(jié)果就可以確診某病 )；絕對 靈敏度 很高 ， 以至根據(jù)陰性結(jié)果就可以排除某病 ) 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 表 臨床診斷性研究證據(jù)分級 B 2a 二級診斷性研究的系統(tǒng)評價 2c 與金標準進行了獨立盲法比較或客觀比較的診斷性研究 ，但研究對象為非連續(xù)性病例或疾病譜局限于較窄范圍 全部經(jīng)歷了診斷性試驗和金標準試驗 未經(jīng)驗證的臨床實踐指南 3b 納入研究對象適當，且與金標準進行了獨立盲法比較或客觀比較，但部分納入對象未接受金標準試驗的診斷性研究。 C 4 未采用盲法或未客觀獨立使用金標準試驗的診斷性研究，區(qū)分真陽性和真陰性的參考標準不統(tǒng)一的診斷性研究，納入研究對象不適當?shù)脑\斷性研究 D 5 專家意見或基于生理、病理生理和基礎(chǔ)研究的證據(jù) 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 （續(xù)） ?臨床醫(yī)學指南現(xiàn)狀 國外： 法國 100個，北歐、挪威 70個；芬蘭 700余個。英國、澳大利亞、荷蘭、美國開始依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，制訂臨床實踐指南 我國： 臨床醫(yī)學指南數(shù)量還不多 關(guān)于實驗診斷學的發(fā)展思路 現(xiàn)有醫(yī)學診斷指南的缺陷 常缺乏實驗診斷項目評估的詳細資料，原因有： * 實驗室之間檢驗性能和參考值有明顯差異 * 實驗診斷項