兒科門診病歷書寫-文庫吧
2025-07-03 19:35 本頁面
【正文】 熱，無氣促、發(fā)紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿”效果不佳。起病來二便如常，食欲未減，精神好。患兒既往體健，家族中無結(jié)核病患者。無藥物過敏史。體查：℃，呼吸20次／分，脈搏92次／分，神清，精神面色好，發(fā)育營養(yǎng)中等。咽紅，雙扁桃體I度，充血，未見膿性分泌物，無三凹征，雙肺呼吸音增粗，聞及少許干性羅音，未聞及濕羅音。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。診斷：急性支氣管炎處理：青霉素注射液 80萬u6支用法： 80萬 肌注 每日二次(皮試)復(fù)方阿斯匹林片 6用法： 發(fā)熱高于39℃時口服。醫(yī)生簽名：宋新民兒科門診復(fù)診病歷示范二：2001年10月5日8Am 兒科“支氣管炎”患兒，經(jīng)上述處理后熱退，但仍有單聲咳嗽。精神、食欲仍好。體查：一般可，咽稍紅，兩肺干羅音已消失。處理：磺胺二聯(lián)混懸劑 60mll瓶用法： 每日二次BM 100ml1瓶用法: 4ml 每日二次醫(yī)生簽名：宋新民三、教師向見習(xí)學(xué)生介紹門診處方規(guī)則及門診處方的正規(guī)格式。(一) 門診處方規(guī)則：見習(xí)學(xué)生所開的門診處方一律要用標(biāo)準(zhǔn)格式書寫，所開的一切處方均應(yīng)經(jīng)教師審查簽名，否則不予生效，更不準(zhǔn)臨摹教師書體簽名。門診處方的書寫可用中文、英文、拉丁文，但字跡必須清楚。一般門診處方一次開藥3～4天，慢性疾病如支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可一
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