呼吸機(jī)模式以與參數(shù)的調(diào)節(jié)-文庫吧
2025-07-03 17:29 本頁面
【正文】 自主呼吸使胸內(nèi)壓更負(fù)，血液回流增加，引起RV前負(fù)荷增加，從而心輸出量增加；同時(shí)，心臟的收縮受阻使LV后負(fù)荷增加，心輸出量降低。后一種效應(yīng)在正常時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不明顯，但在胸內(nèi)壓顯著降低時(shí)（如急性氣道阻塞），后負(fù)荷和前負(fù)荷的增加可誘發(fā)急性肺水腫?！ ≌龎和馐剐貎?nèi)壓增加，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響與自主呼吸相反?！ ?duì)于健康心臟，心輸出量主要與前負(fù)荷有關(guān)，對(duì)后負(fù)荷的變化相對(duì)不敏感，在正壓通氣時(shí)心輸出量下降。在心功能不全者，對(duì)前負(fù)荷相對(duì)不敏感，主要與后負(fù)荷有關(guān)，故正壓通氣可在一定程度上使心輸出量增加?！ ∽灾骱粑暮粑脑酱螅呐K負(fù)擔(dān)越大。在危重病患者，由于缺血、感染等的影響，心功能常受損，在心輸出量不足以代償呼吸功耗的增加時(shí)，往往會(huì)發(fā)生呼吸肌疲勞和呼吸衰竭。正壓通氣可完全或部分替代自主呼吸，使呼吸功耗降低，從而減輕心臟的負(fù)擔(dān)。 （三）對(duì)其他臟器功能的影響 正壓通氣時(shí)胃腸道血液灌注和回流受阻，pH降低，上皮細(xì)胞受損，加之正壓通氣本身也可作為一種應(yīng)激性刺激使胃腸道功能受損，故上機(jī)患者易并發(fā)上消化道出血（6～30％）。正壓通氣時(shí)肝臟血液灌注和回流受阻，肝功能受損，膽汗分泌亦受一定影響。 由于正壓通氣時(shí)回心血量和心輸出量減少，使腎臟灌注不良，并激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）， 同時(shí)抗利尿激素（ADH）分泌增加，從而導(dǎo)致水鈉潴留，甚至腎功能衰竭。但缺氧和CO2潴留的改善又有利于腎功能的恢復(fù)?！ aCO2降低使腦血流減少，顱內(nèi)壓隨之降低。正壓通氣使顱內(nèi)靜脈血回流障礙，顱內(nèi)壓升高。 總之，正壓通氣對(duì)機(jī)體的影響是雙向的和全身性的，在實(shí)施正壓通氣時(shí)，即要權(quán)衡利弊，把握住矛盾的主要方面，又要著眼全身，注意對(duì)各臟器功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以隨時(shí)調(diào)整通氣模式和有關(guān)參數(shù)。 四、應(yīng)用指征 [返回] 上述機(jī)械通氣的生理效應(yīng)，即（1）改善通氣（2）改善換氣及（3）減少呼吸功耗決定了機(jī)械通氣可用于改善下述病理生理狀態(tài)?！ 、 通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞。 B、換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙。 C、需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)。判斷是否行機(jī)械通氣可參考以下條件： ◎ 呼吸衰竭一般治療方法無效者； ◎ 呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分； ◎ 呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳В弧 ?呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙； ◎ 嚴(yán)重肺水腫； ◎ PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； ◎ PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降?！ 【唧w適應(yīng)癥： ◎ 肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等。 ◎ 腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰； ◎ 嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力； ◎ 心肺復(fù)蘇。 禁忌癥和相對(duì)禁忌癥： ◎ 氣胸及縱隔氣腫未行引流者； ◎ 肺大皰； ◎ 低血容量性休克補(bǔ)充血容量者； ◎ 嚴(yán)重肺出血； ◎ 缺血性心臟病及充血性心力衰竭?！ ∨袛嗍欠裥袡C(jī)械通氣除參考以上因素外，還應(yīng)注意： ◎ 動(dòng)態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進(jìn)行性發(fā)展，應(yīng)及早上機(jī)； ◎ 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥； ◎ 撤機(jī)的可能性； ◎ 社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素。 五、呼吸機(jī)的操作方法 [返回] （一）呼吸機(jī)與患者的連接 1．鼻/面罩 用于無創(chuàng)通氣。選擇適合于每個(gè)患者的鼻/面罩對(duì)保證順利實(shí)施機(jī)械通氣十分重要?！ 〗?jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進(jìn)行，在大部分急救中，都采用經(jīng)口方式，經(jīng)鼻插管不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時(shí)間保持較長(zhǎng)。 適應(yīng)癥： ◎ 長(zhǎng)期行機(jī)械通氣患者； ◎ 已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物； ◎ 頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者； ◎ 解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺。 （二）通氣方式的選擇 本文著重講述常用通氣模式，對(duì)一些新的通氣模式僅作一般介紹。 ◎ 吸氣相關(guān)氣方式 ?。╟ontrolled medchanical ventilation, CMV） 呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。包括容積控制通氣和壓力控制通氣?！ 。?）容積控制通氣（volume controlled ventilation, VCV） ?、?概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來控制?！ 、?調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E. ?、?特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練?！ 、?應(yīng)用： a、中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者。 b、對(duì)心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動(dòng)不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。 c、需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷?！ 。?）壓力控制通氣（pressure controlled ventilation, PCV） ?、?概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。 ② 調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E?！ 、?特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。 ?、?應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣?！ 。ㄝo助）控制通氣（Assisted CMV, ACMV）
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