【正文】 股骨頸骨折（2） 沒有骨折的髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（3） 減壓病（4） 長期應(yīng)用激素（5） 酒精中毒2． 病理：（1） 早期 紅骨髓最早發(fā)生改變（2天），其次骨小梁陷窩中骨細胞消失（2周），早期由于關(guān)節(jié)滑液提供營養(yǎng)，關(guān)節(jié)軟骨可不發(fā)生改變（2） 發(fā)展期 滑膜肥厚、充血、水腫，軟骨下沉，觸之有乒乓球樣浮動感等。顯微鏡下觀察股骨頭冠狀切面，可見分為5層： A層：關(guān)節(jié)軟骨，基本正常。 B層：壞死骨組織 C層：肉芽組織 D層：反應(yīng)性新生骨 E層：正常股骨頸組織3． 臨床表現(xiàn)逐漸加重的疼痛，以內(nèi)收肌痛最早出現(xiàn)。跛行、行走困難，髖關(guān)節(jié)逐漸活動受限，以內(nèi)旋及外展活動受限最為明顯。X線：股骨頭血液中斷2個月后才能在X線上看到表現(xiàn) 1期：軟骨下溶解期，關(guān)節(jié)間隙正常，外形完整，但在持重區(qū)關(guān)節(jié)下骨中，可見12cm的透明帶，稱新月征。 2期：股骨頭修復(fù)期，持重區(qū)可見骨質(zhì)密度增高，周圍可見點狀、斑片狀密度減低區(qū)及囊性變，病變周圍常有一密度增高的硬化帶。 3期：股骨頭塌陷期，但關(guān)節(jié)間隙正常。 4期：嚴重塌陷，股骨頭變平、碎裂、塌陷，股骨頭外上方移位，關(guān)節(jié)間隙可以變窄4． 臨床分期：Ficat分期0期：有骨壞死，但無臨床表現(xiàn)。1期：有癥狀，但X線正常。2期：X線有骨密度減低、囊性變、骨硬化等改變3期：可見新月征，但股骨頭沒有變平。4期：股骨頭變平，但關(guān)節(jié)間隙正常。5期：關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼有異常改變。5． 治療非手術(shù)治療：避免持重，如疼痛嚴重可臥床牽引，隨訪624個月，X線確定病變完全愈合后，方可持重。手術(shù)治療：股骨頭鉆孔植骨、經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨、關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)置換?！菊骖}庫】9．男，因皮膚病曾有長期服用激素病史，近2年雙髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限。初步診斷是A．雙髖類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B．雙髖創(chuàng)傷性滑膜炎C．雙髖退變性關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎D．雙側(cè)股骨頭缺血性壞死E．雙側(cè)髖關(guān)節(jié)腫瘤性病變答案：D治療成人股骨頭缺血性壞死，下列那項措施應(yīng)特殊強調(diào)A． 理療B． 非甾體類抗炎藥C． 減少負重D． 高壓氧E． 擴血管藥物答案：C（五） 股骨頭骨軟骨病的病理和治療原則 本病為股骨頭骨骺的缺血性壞死。由于各種原因所導(dǎo)致的成人股骨頭缺血性壞死不包括在本病范疇。 1．病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形殘存期 （1）缺血期：軟骨下骨細胞由于缺血而壞死，骨化中心停止生長，但骺軟骨因受刺激反可較正常軟骨增厚。此期可延續(xù)數(shù)月到年余，因臨床癥狀不明顯而多被忽視。 （2）血供重建期：新生血管從周圍組織長入壞死骨骺，逐漸形成新骨，如致傷力持續(xù)存在，新生骨又將被吸收，因而股骨頭易受壓變形。此期可持續(xù)1～4年，是治療的關(guān)鍵。 （3）愈合期：本病到一定時間后骨吸收可自行停止，繼之不斷骨化。此期畸形仍可加重，且髖臼關(guān)節(jié)面軟骨也可受損。 （4）畸形殘存期：此期病變靜止，畸形固定，隨年齡增大最終將發(fā)展為髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)病?！菊骖}庫】15．股骨頭骨軟骨病的病理分期是(2002)A．缺血期、血供重建期、愈合期、畸形殘存期B．缺血期、壞死早期、壞死中期、壞死晚期C．缺血期、變形期、愈合期D．缺血期、壞死期、愈合期E．缺血期、骨骺破壞期、愈合期答案：A(2002)2．臨床表現(xiàn)本病好發(fā)于3～10歲的兒童，男女比例為6：1，單側(cè)發(fā)病居多。髖部疼痛，逐漸加重，少數(shù)病人以患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)牽涉痛為首診主訴。隨疼痛加重而出現(xiàn)跛行。體征有跛行、患肢肌萎縮，內(nèi)收肌痙攣，晚期出現(xiàn)肢體短縮，Thomas征陽性，患髖外展、后伸和內(nèi)旋受限。X線顯示股骨頭密度增高，骨骺碎裂，變扁，股骨頸增粗及髖關(guān)節(jié)部分脫位。X線表現(xiàn)與病理過程有密切關(guān)系。放射性核素骨掃描有助于早期診斷。Thomas征:患者仰臥,病側(cè)下肢放平時腰前凸前增加。將健側(cè)髖與膝盡量屈曲,使腰部平貼在檢查臺上,患肢尚能伸直平放于床面者為陽性(檢查髖關(guān)節(jié)屈曲畸形)。3．治療原則 包括非手術(shù)與手術(shù)治療。治療目的是保持一個理想的解剖學(xué)和生物力學(xué)環(huán)境，預(yù)防股骨頭變形。其原則是： （1）應(yīng)使股骨頭完全包容在髖臼內(nèi)。 （2）避免髖臼外上緣對股骨頭的局限性壓應(yīng)力。 （3）減輕對股骨頭的壓力。 （4）維持良好的髖關(guān)節(jié)活動范圍。 具體方法： （1）非手術(shù)治療：用支架固定患髖于外展40176。，輕度內(nèi)旋位，使用約l～2年，定期攝X線片了解病變情況。 （2）手術(shù)治療：包括滑膜切除術(shù)，骨骺鉆孔術(shù)，股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)旋、內(nèi)翻截骨術(shù)，骨盆截骨術(shù)及血管植入術(shù)。（六）脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病的診斷和治療 脛骨結(jié)節(jié)是髕韌帶的附著點。屬于牽拉骨骺。18歲前此處易受損而產(chǎn)生骨骺炎，甚至缺血、壞死。 1．診斷 （1）股四頭肌強大的牽拉力，通過髕骨、髕韌帶使尚未骨化的脛骨結(jié)節(jié)骨骺產(chǎn)生不同程度的撕裂。本病好發(fā)于12～14歲好動的男孩，多為單側(cè)。常有近期參加劇烈運動史。臨床上以脛骨結(jié)節(jié)處逐漸出現(xiàn)疼痛、腫塊為特點，疼痛與活動有明顯關(guān)系。 （2）檢查可見脛骨結(jié)節(jié)明顯隆起，皮膚無炎癥。局部質(zhì)硬，壓痛較重。伸膝抗阻力動作疼痛加劇。 （3）X線片顯示脛骨結(jié)節(jié)骨骺增大，致密或碎裂，周圍軟組織腫脹等。【真題庫】32．脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病好發(fā)年齡是(2004)A．6～9歲B．10～11歲C．12～14歲D．15～17歲E．18～20歲答案：C(2004) 2．治療 （1）在18歲前，只要減少膝關(guān)節(jié)劇烈活動，癥狀可自行緩解。 （2）有明顯疼痛者，可輔以理療或膝關(guān)節(jié)短期制動。一般無需服用止痛藥，亦不宜行局部封閉。 （3）如成年后尚有小塊碎裂骨骺仍未與脛骨結(jié)節(jié)融合而癥狀持續(xù)，可行鉆孔或植骨術(shù)以促進融合?！菊骖}庫】16．關(guān)于脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病的治療不宜采用的方法是(2002)A．減少膝關(guān)節(jié)劇烈活動可緩解癥狀B．癥狀明顯時可行膝關(guān)節(jié)短期制動C．局部封閉D．成年后仍有癥狀可行鉆孔或檀骨術(shù)E．一般無需服用止痛藥答案：C(2002)（七）髕骨軟化癥的診斷和治療 髕骨軟骨軟化癥是髕骨軟骨面因慢性損傷后，出現(xiàn)腫脹、侵蝕、龜裂、破碎、脫落，最后與之相對的股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變而形成的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。 1．診斷 （1）初期為髕骨下疼痛，疼痛定位不確切，反復(fù)出現(xiàn)。隨病程延長出現(xiàn)不能下蹲，上下樓梯困難或突然膝關(guān)節(jié)無力而摔倒的癥狀。 （2）髕骨邊緣壓痛，髕骨研磨試驗陽性或失去髕骨有摩擦感并伴疼痛。當(dāng)形成髕股關(guān)節(jié)病時，可繼發(fā)滑膜炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，浮髕試驗陽性，病程長者股四頭股肌萎縮。 （3）X線片早期正常，晚期有髕骨邊緣骨贅形成，髕股關(guān)節(jié)面不平滑或間隙變窄。也可發(fā)現(xiàn)某些先天畸形，如高位髕骨，股骨外側(cè)髁低平等。髕骨軸位片可發(fā)現(xiàn)有髕骨半脫位改變。 （4）側(cè)位核素顯像髕骨局限性放射性濃聚，有早期診斷意義。 2．治療 （1）出現(xiàn)癥狀后首先制動膝關(guān)節(jié)1～2周。同時行股四頭肌抗阻力鍛煉，以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 （2）腫脹、疼痛突然加劇時，應(yīng)行冷敷，48小時后改用濕熱敷和理療。 （3）口服氨糖美辛等緩解癥狀。 （4）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醋酸潑尼松