【正文】 脈滴注?；蛴萌欢夜苤寡?。4. 預(yù)防和控制感染。控制膽道、腸道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，應(yīng)用抗生素應(yīng)合理、適當(dāng)、足夠療程。禁用對(duì)肝臟有損害的抗生素，對(duì)明確嚴(yán)重感染者可選用：頭孢三嗪、頭孢他啶或泰能等。5. 腎功能不全（1）禁用有腎功能損害的抗生素。（2）消化道大出血、過量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、應(yīng)用損害腎臟的藥物等易誘發(fā)腎功能不全，應(yīng)注意避免和及時(shí)處理。（3）對(duì)肝腎綜合征，可試用：1）山莨菪堿。2）前列腺素E1（包括凱時(shí)）。對(duì)懷疑有發(fā)展為肝腎綜合征的患者（少尿，血肌酐升高）應(yīng)早期應(yīng)用前列腺素E1（包括凱時(shí)）。3）可用呋塞米(速尿)靜脈滴注或腹腔內(nèi)注射大量呋塞米及多巴胺。4）氯芐唑胺。5）透析。三、丙型肝炎（一）流行病學(xué)：1. 是否接受輸血或血制品，或應(yīng)用過消毒不嚴(yán)的注射用具注射，接受不潔的針刺治療或手術(shù)治療，血液透析等。2. 注意丙型肝炎母嬰傳播、密切接觸或性接觸史。（二）發(fā)病機(jī)制：由于大多數(shù)HCV感染者在急性期及慢性感染早期癥狀隱匿，確切的HCV感染后自然史很難評(píng)估。HCV進(jìn)入體內(nèi)后，首先引起病毒血癥，病毒血癥間斷地出現(xiàn)于整個(gè)病程。目前認(rèn)為HCV致肝細(xì)胞損傷有下列因素參與a、HCV直接殺傷作用；b、宿主免疫因素；c、自身免疫；d、細(xì)胞凋亡。（三）臨床表現(xiàn)：1. 潛伏期2~26周，經(jīng)輸血傳播的丙肝多發(fā)生于輸血后5~12周。2. 急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)酷似乙肝，但似更輕，亞臨床型較多見，約為臨床型的3倍，表現(xiàn)為單項(xiàng)ALT升高。臨床型中黃疸型約占1/3，無黃疸型約占2/3，%。半數(shù)以上的病例發(fā)展為慢性。3. 慢性丙型肝炎的臨床癥狀與慢性乙肝相仿，亦可發(fā)生肝外損害，特別是自身免疫損害，如膜增殖性腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、血管炎等。約20~38%慢性丙型肝炎患者在20年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，其中部分(15%)發(fā)展為肝細(xì)胞癌。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查：1. 肝功能試驗(yàn)：同乙型肝炎。2. 病原學(xué)檢查：（1）血清抗HCV陽性，為近期或過去感染HCV的標(biāo)志（2）血清HCV RNA陽性，為HCV現(xiàn)癥感染標(biāo)志（3）肝組織中丙肝病毒抗原或HCV RNA陽性，即可確診為HCV感染。【鑒別診斷】丙型肝炎的鑒別診斷同乙型肝炎?！局委熢瓌t】1. 丙型肝炎的一般護(hù)肝藥物與對(duì)癥治療與乙肝相同。2. 抗病毒治療：（1）目前治療丙型肝炎的首選藥物為α干擾素。對(duì)急性丙型肝炎, IFNα治療可防止70%以上的急性丙肝轉(zhuǎn)為慢性。故對(duì)急性丙肝如有條件應(yīng)爭(zhēng)取采用IFN治療，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的病人，可先觀察3~4個(gè)月，如果仍不自愈，則再采用IFN治療。（2）對(duì)慢性丙肝，IFNα的療效在50%左右，但停藥后有50%復(fù)發(fā)，目前主張與病毒唑合用，可提高療效，亦可加大劑量、延長(zhǎng)療程。四、丁型肝炎（一）流行病學(xué)：與乙型肝炎相同。（二）發(fā)病機(jī)制：HDV與HBV重疊感染導(dǎo)致HDV大量復(fù)制，明顯多于HDV與HBV聯(lián)合感染者。HDV對(duì)肝細(xì)胞具有直接致病性，乙型肝炎伴有HDV感染，尤其以二者重疊感染者，肝細(xì)胞損傷明顯加重。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期4~20周。人體感染HDV后，可表現(xiàn)為HBV/HDV的同時(shí)感染(coinfection)和重疊感染(superinfection)兩種類型。1. 同時(shí)感染：HDV與HBV同時(shí)感染。臨床表現(xiàn)與單純急性HBV感染相同，唯有時(shí)血清ALT可呈兩次高峰，預(yù)后一般比較良好，常呈自限性。2. 重疊感染：在慢性HBV感染基礎(chǔ)上又發(fā)生了HDV感染。可表現(xiàn)為慢性HBsAg攜帶者急性發(fā)作或慢性乙型肝炎的惡化，易發(fā)生重型肝炎。本型70~90%發(fā)展成慢性HDV感染。3. 慢性HDV感染：幾乎全部由重疊感染發(fā)展而來的。臨床表現(xiàn)與慢乙肝相似，但易發(fā)展為肝硬化或慢性重型肝炎。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 肝功能試驗(yàn)：基本上與HBV感染時(shí)相似。2. 病原學(xué)檢查：（1）血清或肝組織中HDAg和（或）HDV RNA陽性有確診意義。（2）血清抗HDIgM為HDV現(xiàn)癥感染的標(biāo)志。急性HDV感染，抗HDIgM呈一過性陽性（10~20日），慢性HDV感染持續(xù)陽性。（3）抗HD陽性可見于慢性HDV感染（高滴度），急性HDV感染或既往感染（低滴度）?！局委熢瓌t】1. 一般護(hù)理及對(duì)癥治療與乙肝相同。2. 抗病毒治療：采用α干擾素治療慢性丁肝，可使50%患者癥狀及生化異常得以緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)。劑量及療程與乙肝相同。有人報(bào)告磷甲酸鈉有效。五、戊型肝炎（一）流行病學(xué)1. 注意發(fā)病前2月內(nèi)是否到過疫區(qū)、有不良飲食習(xí)慣、進(jìn)食未煮熟食物或飲用生水、或與戊型肝炎患者有密切接觸等，如當(dāng)?shù)赜形旄伪┌l(fā)流行則更有助于診斷。2. 可籍水或食物型傳播引起爆發(fā)流行。3. 流行發(fā)病多見于雨季或洪水后。散發(fā)病例季節(jié)不明顯。4. 青壯年發(fā)病者多(75%)。（二）發(fā)病機(jī)制：尚不清楚，可能與甲型肝炎相似。細(xì)胞免疫是引起肝細(xì)胞損傷的主要原因。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期16~75天，平均36天。戊型肝炎的癥狀和體征酷似甲型肝炎。與甲肝相比，戊肝黃疸期常更長(zhǎng)，癥狀常較重，黃疸常更明顯。約半數(shù)有發(fā)熱，1/3有關(guān)節(jié)痛。膽汁淤積癥較常見。本病為自限性，孕婦患該病時(shí)病情嚴(yán)重，易發(fā)生肝功能衰竭。一般不發(fā)展為慢性。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 肝功能檢查：與甲型肝炎相似。2. 病原學(xué)檢查：（1）血清抗HEV或抗HEVIgM陽性均有診斷意義。（2）血清和(或)糞便中HEV RNA陽性可確診。【治療原則】1. 一般對(duì)癥及護(hù)肝治療同甲型肝炎。 2. 孕婦發(fā)生戊肝時(shí)，要強(qiáng)調(diào)臥床休息、高蛋白飲食。最好住院治療，予以支持及對(duì)癥治療，密切觀察病情，如有可疑，及早按重肝處理。第二節(jié)　流行性乙型肝炎（一）流行病學(xué)資料（1）本病流行有明顯的季節(jié)性，大多集中在9三個(gè)月；南方可提前,東北可推后。由蚊蟲叮咬傳播。（2）患者大多為青少年，以10歲以下兒童多見，近年來在成年人及老年人中發(fā)病相對(duì)增加。（二）發(fā)病機(jī)制：感染乙腦病毒的蚊蟲叮咬人體后，病毒先在局部組織細(xì)胞和淋巴結(jié)、以及血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)增殖，不斷侵入血流，形成病毒血癥。發(fā)病與否，取決于病毒的數(shù)量，毒力和機(jī)體的免疫功能，絕大多數(shù)感染者不發(fā)病，呈隱性感染。當(dāng)侵入病毒量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫功能又不足，則病毒繼續(xù)繁殖，經(jīng)血行散布全身。由于病毒有嗜神經(jīng)性故能突破血腦屏障侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤在血腦屏障低下時(shí)或腦實(shí)質(zhì)已有病毒者易誘發(fā)本病。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期4~21日，一般為10~14日。典型的臨床經(jīng)過分為三期：1. 初熱期：病初3日，起病急，發(fā)熱，伴頭痛、惡心、嘔吐。2. 極期：病程3~10日。（1）高熱。（2）意識(shí)障礙。（3）驚厥或抽搐。（4）呼吸衰竭。（5）顱內(nèi)壓升高征：劇烈頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、脈率減慢，嬰兒前囟隆起。（6）病理反射及腦膜刺激征陽性等。3. 恢復(fù)期：上述癥狀逐漸緩解。重癥患者可留有不同程度后遺癥如癡呆、失語、肢體癱瘓等。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血象：WBC總數(shù)升高，多在10~20109/L，中性粒細(xì)胞在80%以上。2. 腦脊液：符合病毒性腦炎的改變。3. 血清學(xué)檢查：血清和CSF中特異性IgM抗體和(或)抗原陽性具有診斷意義。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)雙份血清抗體有4倍以上增長(zhǎng)者有診斷價(jià)值。4. 病毒分離：可從早期病人血液、腦脊液或腦組織中分離出乙腦病毒。【鑒別診斷】本病應(yīng)與中毒性菌痢、結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎及其他病毒性腦炎相鑒別?！局委熢瓌t】1. 一般治療（1）病室隔離：患者應(yīng)隔離于有防蚊設(shè)備的病室內(nèi)。（2）飲食與營(yíng)養(yǎng)：足夠的營(yíng)養(yǎng)及水份，昏迷者可用鼻飼。（3）補(bǔ)液：補(bǔ)液量不宜過多，以防加重腦水腫。（4）嚴(yán)密觀察病情，注意測(cè)量體溫、呼吸、脈搏、血壓，觀察精神、意識(shí)、瞳孔及四肢肌張力等變化。（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理與皮膚護(hù)理，防止口腔感染、肺部感染及褥瘡。2. 對(duì)癥治療（1）高熱的處理：℃以下。1）物理降溫。 2）藥物降溫。3）腎上腺皮質(zhì)激素。（2）驚厥的處理：適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜解痙劑，如安定、水合氯醛等，分析引起驚厥的原因，并予以相應(yīng)處理。（3）顱內(nèi)高壓的處理：可用20%甘露醇或25%山梨醇脫水，還可應(yīng)用速尿或腎上腺皮質(zhì)激素。（4）呼吸衰竭的處理：保持呼吸道通暢，預(yù)防缺氧，早期應(yīng)用呼吸興奮劑，使用人工呼吸器。（5）防治繼發(fā)感染：繼發(fā)感染時(shí)，及時(shí)選用抗生素。（6）中醫(yī)中藥。3. 抗病毒治療：可試用干擾素、利巴韋林。第三節(jié)　麻疹（一）流行病學(xué)：注意有無急性期病人接觸史、疫苗接種史及既往麻疹病史。接種疫苗后發(fā)病年齡向大年齡推移。任何季節(jié)可發(fā)病，流行高峰在亞熱帶為冬春季。（二）發(fā)病機(jī)制： 麻疹病毒侵入人上呼吸道和眼結(jié)合膜上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制繁殖， 通過局部淋巴組織進(jìn)入血流（初次病毒血癥），病毒被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬，在該處廣泛繁殖，大量病毒再次進(jìn)入血流，造成第二次病毒血癥，出現(xiàn)高熱和出疹。目前認(rèn)為麻疹發(fā)病機(jī)制：①麻疹病毒侵入細(xì)胞直接引起細(xì)胞病變；②全身性遲發(fā)型超敏性細(xì)胞免疫反應(yīng)在麻疹的發(fā)病機(jī)制中起了非常重要的作用。目前認(rèn)為麻疹皮疹、巨細(xì)胞肺炎、亞急性硬化性全腦炎（SSPE）和異性麻疹與免疫機(jī)制密切相關(guān)。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期10天（6～18天）1. 臨床經(jīng)過（1）前驅(qū)期：2～4日，發(fā)熱，一般在39℃左右，伴結(jié)合膜充血、流淚、流涕、咳嗽等其他癥狀。于發(fā)熱后2～3日可見到麻疹粘膜斑（Koplik39。s Spots)。（2）出疹期：3～5天，多于發(fā)熱后第4～5天出疹，初見于耳后、發(fā)際，逐漸向面、頸、驅(qū)干及四肢蔓延，2～3日遍布全身。為暗紅色斑丘疹，充血性皮疹。此期體溫持續(xù)升高，全身中毒癥狀加劇。（3）恢復(fù)期：2～3天，皮疹出齊出透，體溫隨之下降，1～2日內(nèi)降至正常。皮疹按出疹順序隱退，遺留褐色的色素沉著，伴糠麩樣脫屑。2. 臨床類型：除上述典型麻疹外，尚有：（1）輕型麻疹：病情較輕，病程短，皮疹散在稀疏。（2）中毒性麻疹：中毒癥狀重，高熱，大片融合性皮疹或出疹不透或剛出疹又隱退，伴氣促，心率快，發(fā)紺，循環(huán)或心力衰竭，昏迷，抽搐。（3）出血性麻疹：少見，皮疹為出血性，伴高熱等全身嚴(yán)重中毒癥狀。3. 并發(fā)癥：常見并發(fā)癥有肺炎、喉炎與腦炎。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血象：白細(xì)胞總數(shù)減低或正常。2. 鼻咽部涂片或尿沉渣染色：找多核巨細(xì)胞，對(duì)診斷有重要參考價(jià)值。3. 血清學(xué)檢查：血清抗麻疹病毒IgM抗體為早期、快速的特異性診斷方法；血清抗麻疹病毒IgG抗體雙份血清滴度≥4倍增長(zhǎng)有回顧性診斷價(jià)值?！捐b別診斷】本病應(yīng)與常見出疹性疾病進(jìn)行鑒別，主要為風(fēng)疹、幼兒急疹、猩紅熱、腸道病毒感染、藥物疹、過敏性皮疹等?！局委熢瓌t】1. 一般處理及對(duì)癥治療（1）隔離、居室應(yīng)保持空氣新鮮、整潔溫暖。（2）口腔、鼻、眼、皮膚應(yīng)保持清潔，多飲水，給予易消化和營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。（3）高熱時(shí)可給小劑量退熱劑或頭部冷敷，煩躁不安可給少量鎮(zhèn)靜劑。（4）～，肌注，共2～3日。2. 中醫(yī)中藥；初期，可用辛涼透表法，選用升麻葛根湯、銀翹散加減；熱癥重者，可用三黃石膏湯或犀角地黃湯；體虛肢冷宜用人參敗毒湯；恢復(fù)期熱退疹收，宜用養(yǎng)陰清熱法，可用沙參麥冬湯等。3. 并發(fā)癥的治療（1）肺炎：治療同一般肺炎。（2）喉炎：蒸氣吸入，呼吸道梗阻者可用氫化可的松或地塞米松靜脈滴注并選用抗菌藥物，喉梗阻嚴(yán)重者及早考慮氣管切開。（3）心血管功能不全：應(yīng)及時(shí)使用快速洋地黃藥物，同時(shí)應(yīng)用利尿劑。（4）腦炎：基本同乙型腦炎?！警熜?biāo)準(zhǔn)】皮疹消退、體溫正常3天以上，癥狀消失可予出院，有并發(fā)癥應(yīng)待癥狀基本消失，方可出院。第四節(jié)　水痘、帶狀皰疹【診斷】（一）流行病學(xué)1. 水痘：病前10～24日有與水痘或帶狀皰疹患者接觸史，既往未患過水痘；2. 帶狀皰疹：數(shù)年至數(shù)十年前患過水痘。（二）發(fā)病機(jī)制：水痘一帶狀皰疹病毒經(jīng)口、鼻侵人人體，首先在呼吸道粘膜內(nèi)增殖，2～3天后入血，產(chǎn)生毒血癥，并在單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)增殖后再次入血，產(chǎn)生第二次毒血癥，并向全身擴(kuò)散，導(dǎo)致器官病變。其主要損害部位在皮膚，較少累及內(nèi)臟。皮疹分批出現(xiàn)與間隙性病毒血癥相一致。通常在皮疹出現(xiàn)后1～4天，特異性抗體產(chǎn)生，病毒血癥消失，癥狀也隨之緩解。（三）臨床表現(xiàn)1. 水痘（1）嬰幼兒常無癥狀或癥狀輕微，年長(zhǎng)兒童及成人常有周身不適，持續(xù)1天左右。（2）發(fā)熱數(shù)小時(shí)或1～2天后，首先于軀干、頭部再面部及四肢出現(xiàn)紅斑疹，呈向心性分布，數(shù)小時(shí)后變?yōu)榍鹫?、皰疹。皰疹表淺壁如黃豆至粟粒樣大小等，皰漿初清晰，后混濁。（3）常伴輕度瘙癢。2. 帶狀皰疹（1）初起周身不適及發(fā)熱，局部皮膚感覺異?；蛏窠?jīng)痛（2）一般2～5日后沿著周圍神經(jīng)分布出現(xiàn)成簇的紅色斑丘疹，在1～3天內(nèi)發(fā)展成米?；蚓G豆大小的皰疹，皰疹初期皰漿清晰透明，3～4天內(nèi)變成混濁，7～8天后干燥，10～12天后結(jié)痂 ，2～3周后痂脫，疼痛消失，不留瘢痕。（3）皮損輕重各異，見于任何感覺神經(jīng)分布區(qū)，以胸部者多見，約為50%。嚴(yán)重者呈重度水痘樣皮疹及內(nèi)臟損害，其病死率高。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 早期皰疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨細(xì)胞及核內(nèi)包涵體。2. 早期皰疹液可分離到VZV。3. 取患者急性期和恢復(fù)期雙份血清，特異性抗體（補(bǔ)體結(jié)合、免疫熒光）可呈4倍以上增長(zhǎng)，證實(shí)為VZV急性感染?！局委煛?. 注意休息，避免搔抓，保持手和皮膚粘膜清潔，防止繼發(fā)感染；皰疹破潰者局部涂1%龍膽紫。2. 對(duì)于新生兒水痘、免疫功能低下的水痘和帶狀皰疹患者，可采用無環(huán)鳥苷靜脈滴注。3. 服用多種維生素。第五節(jié)　流行性腮腺炎（一）流行病學(xué)：注意流行情況，病前二、三周內(nèi)有無接觸史，流腮疫苗接種史，有無既往患此病史。（二）發(fā)病機(jī)制：目前認(rèn)為該病毒首先侵入口腔粘膜和鼻粘膜。在上皮組織中大量 增殖后進(jìn)入血循環(huán)(第一次病毒血癥)。經(jīng)血流累及腮腺及一些組織。并在其中增殖。再次進(jìn)入血