【正文】 法（magnetic enrichment）可以進一步改善細胞學(xué)敏感性 39，結(jié)腸癌，胃癌或者胰腺原發(fā)性腫瘤，分枝桿菌涂片的敏感性幾乎是0％，分枝桿菌的腹水培養(yǎng)的敏感性大約50％ 41，僅在患者有高危結(jié)核性腹膜炎感染時（如近期來自于疫區(qū)的移民或者有獲得性免疫缺陷綜合征者）42在首次腹水樣本檢測時需進行分枝桿菌培養(yǎng)，腹腔鏡下活檢及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是最快速準(zhǔn)確診斷結(jié)核性腹膜炎的方法。多篇前瞻性資料顯示當(dāng)中性粒細胞（PMN）計數(shù)≥2 5 0 個/ m m 3 ( x 109/L) 的腹水通過老式方法培養(yǎng)僅有大約50%病例有細菌生長，如用注射器或試管裝取腹水至實驗室；而抗生素治療前用血培養(yǎng)瓶進行床邊腹水培養(yǎng)則有80％病例有細菌生長 43，44。鑒別診斷盡管大多數(shù)腹水都是因為肝硬化引起的，還有15％是由于肝外疾病引起的，包括癌癥，心臟衰竭，結(jié)核或腎病綜合癥（表3） 10。大約5％的腹水患者有2個或者2個以上的致病因素，例如“混合性腹水”10，通常，這類患者有肝硬化再加上另一個可引起腹水的病因；如腹膜癌或者腹膜結(jié)核。許多患者腹水不可思議的甚至發(fā)現(xiàn)有2個或3個至病因素（如心臟衰竭，糖尿病性腎臟病變，以及非酒精性脂肪性肝炎導(dǎo)致的肝硬化），在這種情況下，可能單個的病因不會嚴(yán)重到形成過多腹水，但所有這些患病因素綜合作用則會導(dǎo)致鈉水潴留。必需提到的是癌抗原125 (CA125)，所有的患者包括任何原因引起的男性胸腹水有升高的CA125，當(dāng)胸腹水被控制后CA125又有顯著的下降 45，46，當(dāng)間皮細胞在腹水的壓力下該實驗數(shù)值升高，非常沒有特異性；當(dāng)該檢驗結(jié)果異常，女性患者亦不需要轉(zhuǎn)診婦科手術(shù)即使卵巢在十余年前被切除者；在腹腔鏡下肝硬化是經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的腹水形成的原因（因為其為最常見的病因）而不是卵巢癌，而且患者可以術(shù)后死亡，腹水患者并不需要檢測CA125。推薦意見、 腹水總蛋白和血清腹水白蛋白梯度（血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白( g / L )一 腹水白蛋白( g / L ) ）(Class I, Level B)，則于抗生素使用前應(yīng)在床旁用血培養(yǎng)瓶進行腹水培養(yǎng) (Class I, LevelB)。，可進行其他檢查（表3）(Class IIa, Level C)，故不推薦用于任何類型的腹水患者 (Class III, Level B)腹水的治療對腹水患者進行適當(dāng)?shù)闹委熞蕾囉诟顾罅舻牟∫?，SAAG是診斷以及選擇治療方法的輔助手段，SAAG較低( )的腹水患者通常不會是門靜脈高壓，也可以除外腎病綜合癥，對限制鈉鹽攝入和利尿治療無應(yīng)答 17。相反，SAAG較高(≥)的腹水患者一般都有門靜脈高壓，對限鈉和利尿治療有應(yīng)答 17.本指南其余的建議僅適用于肝硬化引起的腹水患者。非門脈高壓引起的腹水患者治療轉(zhuǎn)歸取決于對基礎(chǔ)疾病的成功治療。酒精性肝損傷是導(dǎo)致高SAAG腹水的肝臟疾病中最可逆的病因之一 17，治療此種腹水的最重要的一點就是說服患者停止飲酒來控制根本疾病，在戒酒幾個月后，對酒精性肝病可逆轉(zhuǎn)部分有明顯的改善作用。近期的一項研究表明，由酗酒引起的ChildPugh C肝硬化的患者停止飲酒后大約有75％的3年存活率，而所有未戒酒的患者3年之內(nèi)均死亡 47 ，戒酒一段時間后肝硬化常?？梢酝ㄟ^藥物治療得到治愈或者好轉(zhuǎn)?？共《局委熀笫Т鷥斠腋魏蟾斡不嗫捎酗@著的應(yīng)答 48，除酒精，乙型肝炎和自身免疫性肝炎之外的肝臟疾病很少可逆，到出現(xiàn)腹水時，這些患者最好轉(zhuǎn)送行肝移植評估而不是長時間藥物治療。治療肝硬化腹水的關(guān)鍵是（1）教育飲食限鈉（(2000mg/天[88mmol/天]）和（2）口服利尿劑 16，17，非常嚴(yán)格的限鈉可以增加腹水動員的速度，但由于其無味以及可能進一步加重通常就存在該類患者的營養(yǎng)失調(diào)而不被推薦。門脈高壓性腹水的液體丟失和體重改變與鈉平衡直接相關(guān)，是限鈉而不是限水導(dǎo)致體重的下降，液體隨鈉被動丟失 49，當(dāng)體重下降的速度小于要求時測定尿鈉排泄是有幫助的 16，17，因為一天中缺乏一致的尿鈉排泄以及缺乏總尿量數(shù)值，其可以從300ml到3000ml不等；隨機尿鈉為0mmol/L或100 mmol/L時有價值但位于兩者之間則無幫助，24小時尿鈉排泄較隨機尿更有價值，然而，全天尿量的收集是麻煩的，提供患者容器口頭或書面用法說明，以及如何轉(zhuǎn)送實驗室以保證能夠完整收集標(biāo)本。通過測量尿肌酐可評估完整收集的24小時尿量，男性肝硬化患者尿肌酐排泄15mg/kg/d，女性肝硬化患者尿肌酐排泄10mg/kg/d，尿肌酐少表明尿量收集不完整。無腹瀉的非發(fā)熱肝硬化患者總的非尿鈉排泄10mmol/d 50。治療的目標(biāo)之一是增加尿鈉的排泄以便其超過78mmol/d (88mmol攝入/天10mmol非尿鈉排泄/天) ，僅10%15%的自發(fā)性鈉排泄78mmol/d的患者只需單獨飲食限鈉（如無利尿劑），然而，如果允許的話，多數(shù)患者寧愿服用利尿劑并且有更多點的鈉的攝入而不是不用藥且更嚴(yán)格的鈉的限制。一個隨機“點”的尿鈉濃度大于尿鉀濃度是與24h尿鈉排泄78mmol/d相一致的，其準(zhǔn)確性大約為90% 51，尿鈉/尿鉀的比值可以取代繁瑣的, SPAN class=wbtrmn124h尿收集。治療絕大多數(shù)肝硬化腹水限水是不必要的，在肝硬化腹水患者常見慢些低鈉血癥，其很少發(fā)病除非在手術(shù)室肝移植過程中快速的糾正它 %的患者血鈉≤120mmol/L，%的患者血鈉≤125mmol/L 53。嘗試使用高滲鹽水快速的糾正低鈉血癥較低鈉血癥本身導(dǎo)致更多的并發(fā)癥 54，初步研究建議排水利尿藥物（aquaretic drugs）可糾正低鈉血癥，在肝硬化患者靜脈注射排水利尿藥物血管加壓素V1a／V2雙重受體拮抗劑考尼伐坦（conivaptan）被研究并批準(zhǔn)用于治療“住院的正常容量性低鈉血癥（euvolemic hyponatremia）和高容量性低鈉血癥（hypervolemic hyponatremia）” ；口服藥物托伐普坦（tolvaptan）可增加治療前130mmol/L血鈉患者的水平 56，然而，是否這些藥物能有效而沒有副作用的用于更需要糾正的低鈉血癥（血鈉≤120mmol/L）的一組肝硬化患者尚不清楚。成本效益亦需調(diào)查；遺憾地是許多理論上允許治療腹水的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，顯示加重低血壓而無臨床使用價值，肝硬化腹水重度的低鈉血癥應(yīng)限水，然而，沒有資料支持開始限水的明確的界點，血鈉120125mmol/L是合理的界限，肝硬化低鈉血癥除非血鈉110mmol/L或血鈉快速的下降通常是無癥狀的。盡管傳統(tǒng)上推薦臥床休息（基于來自心衰的推斷），但這是不現(xiàn)實的并且無對照資料支持這一做法，肝硬化腹水患者直立姿勢會加劇血漿腎素的升高，理論上講可增加鈉儲留，但在提倡臥床休息之前尚需將這種理論概念轉(zhuǎn)化為臨床有價值的結(jié)果。通常利尿劑治療為上午一次口服安體舒通與速尿，起始劑量為安體舒通100mg和速尿40mg 16，17，以前推薦安體舒通單獨治療，但高鉀血癥和該藥的半衰期長使的僅在很少量的腹水情況下作為單藥使用 57，單獨使用速尿在一項隨機對照資料中顯示較安體舒通療效差 58，在肝硬化患者中口服速尿生物利用度較好，靜脈速尿伴有腎小球濾過率的急性下降亦支持口服途徑治療 59，60。一項隨機資料聲稱證實應(yīng)該單獨使用安體舒通，僅在難治的患者加用速尿 61，在單獨安體舒通組利尿較緩慢并且較少需要劑量調(diào)整，這樣對門診患者有益 61. 然而，另一項隨機資料表明初始聯(lián)合治療縮短中度腹水的動員時間 62，最終多數(shù)患者需要聯(lián)合治療，起始聯(lián)合治療的最大的研究曾經(jīng)實施（包括3860例肝硬化腹水患者） 63，起始聯(lián)合治療在快速鈉排泄和維持血鉀正常上是首選的治療方法，替代的方法是安體舒通單獨治療，特別是在門診。如體重下降和尿鈉排泄不充分，兩種口服利尿劑每35天同步增加（100mg:40mg）。一般而言，這種比例能夠維持血鉀正常，通常最大劑量安體舒通400 mg/d, 速尿160 mg/d 16，17，低血鉀患者可暫時性停用速尿，這在酒精性肝炎是非常常見。器質(zhì)性腎臟疾病患者（如糖尿病腎病或免疫球蛋白A腎病或行肝移植患者）因為高鉀血癥允許較常用量少的安體舒通，單一上午服用最大耐受量。男性乳房發(fā)育癥患者阿米洛利(1040mg/d)能夠替代安體舒通，然而，在一項隨機對照資料顯示阿米洛利非常昂貴并且療效次于安體舒通活性代謝物 64，氨苯喋啶，美托拉宗和氫氯噻嗪亦用于腹水的治療 6567，當(dāng)在安體舒通與速尿聯(lián)合使用的基礎(chǔ)上加用氫氯噻嗪亦可快速導(dǎo)致低鈉血癥 67.，新一代選擇性醛固酮拮抗劑依普利酮(eplerenone)已經(jīng)在心衰中使用 68，但還沒有在肝硬化腹水中使用的報道。在新型袢利尿劑的費用合乎情理之前必需先證實其優(yōu)于現(xiàn)在的藥物。雖然肝硬化腹水患者靜脈注射80mg 速尿能夠引起腎灌注的急性下降及隨后的氮質(zhì)血癥，在一項研究中一樣的劑量亦顯示區(qū)分利尿劑抵抗（8h內(nèi)尿鈉50mmol）和利尿劑敏感患者（50mmol）“實驗”，靜脈速尿可引起氮質(zhì)血癥（見下），其重復(fù)使用應(yīng)該減到最少直到其安全性及有效性被隨機資料證實。一項最大的，多中心，隨機對照資料在腹水患者中飲食限鈉并且聯(lián)合使用安體舒通和速尿，顯示超過90%的患者有效的減少腹水至可接受的水平 63.一項非雙盲隨機對照資料在新發(fā)腹水患者證實每周25g白蛋白輸注持續(xù)1年隨后每2周輸注較單獨利尿劑有助于改善生存率 ，在提倡這一極其昂貴的治療之前在美國需進一步分析成本效益比。最初可嘗試門診治療，然而，一些肝硬化腹水患者也有胃腸道出血，肝性腦病，細菌感染，和/或肝癌，并且許多需要住院明確診斷及治療其肝臟疾病與處理其腹水潴留，經(jīng)常需要集中教育以使患者理解飲食和利尿劑是非常有效并值得努力的。重度水腫患者減輕體重沒有限制，一但水腫解決， ，盡管限水血鈉仍120mmol/(180umol/L)應(yīng)該終止利尿劑，評估現(xiàn)狀，并考慮二線治療方案。在過去，腹水患者常常因為診斷和治療的不確定以及醫(yī)源性問題延長了住院時間，盡管腹部無臨床可查的腹水是合理的最終目標(biāo)，但這并不是出院的先決條件，以腹水為主要問題的穩(wěn)定的患者在查明他們對治療藥物的應(yīng)答后可以獲準(zhǔn)離開到門診部，然而，為了患者早期出院，他們應(yīng)該及時的至門診