省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)制度-文庫(kù)吧
2025-07-03 12:46 本頁面
【正文】 ，并有追溯記錄醫(yī)院感染管理科（辦公室）定期（3～6月）分析、總結(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料，并向臨床科室及有關(guān)部門反饋、向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告1加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全1121醫(yī)院感染管理管理科（辦公室）對(duì)標(biāo)本采集的方法等指導(dǎo)到位。監(jiān)測(cè)結(jié)果不達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)有原因分析、改進(jìn)措施、措施實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)及追溯監(jiān)測(cè)，再次監(jiān)測(cè)符合要求并有記錄提問臨床科室醫(yī)護(hù)人員相關(guān)標(biāo)本的采樣方法；查看監(jiān)測(cè)結(jié)果及追溯記錄，記錄詳實(shí) 當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)相關(guān)時(shí)，須及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本并采取措施以改進(jìn)環(huán)境質(zhì)量查看醫(yī)院感染管理科（辦公室）相關(guān)記錄臨床科室新增設(shè)空氣凈化設(shè)施使用前，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果須達(dá)標(biāo)查器械科購(gòu)入記錄、醫(yī)院感染管理科（辦公室）監(jiān)測(cè)記錄，并到相關(guān)科室查看使用中的紫外線燈管輻照強(qiáng)度常規(guī)監(jiān)測(cè)須1次/半年查看使用科室紫外線消毒日常監(jiān)測(cè)記錄及醫(yī)院感染管理科（辦公室）紫外線燈管輻照強(qiáng)度監(jiān)測(cè)、反饋記錄查看醫(yī)院感染管理科（辦公室）對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的分析、總結(jié)報(bào)告，及向臨床科室信息反饋記錄資料制定職業(yè)衛(wèi)生安全、職業(yè)暴露防護(hù)及上報(bào)制度、暴露后處理流程；按程序上報(bào)并處理，必要時(shí)對(duì)暴露者進(jìn)行追蹤查看制度、職業(yè)暴露登記及處理記錄，了解制度落實(shí)情況及對(duì)發(fā)病情況的追蹤，做不到不得分做不到不得分做不到不得分無總結(jié)和反饋不得分，河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（醫(yī)院感染管理 35分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分1醫(yī)院感染管理科（辦公室）須對(duì)購(gòu)入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核1貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號(hào)）要求，加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作，建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播1醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)1211122抽查臨床科室的樣品與器械科、藥劑科核對(duì)購(gòu)入產(chǎn)品的相關(guān)證件及招標(biāo)記錄加強(qiáng)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的醫(yī)院感染控制工作，建立和完善目標(biāo)性監(jiān)測(cè)查看醫(yī)院感染管理科（辦公室）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)計(jì)劃、實(shí)施方案、監(jiān)測(cè)記錄及有關(guān)資料有多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離措施和相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)院感染管理科（辦公室）了解細(xì)菌室對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性監(jiān)測(cè)情況、耐藥菌流行趨勢(shì)，并根據(jù)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床科室規(guī)范落實(shí)消毒隔離標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。查看細(xì)菌室檢測(cè)結(jié)果報(bào)告和相關(guān)科室制度和措施執(zhí)行情況醫(yī)院感染管理科參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作，協(xié)助藥劑科、醫(yī)務(wù)科進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與管理查閱相關(guān)科室有關(guān)資料查閱過去一年的醫(yī)院新建、改建和擴(kuò)建方案，醫(yī)院感染管理委員會(huì)是否進(jìn)行審查并提出意見有全院各級(jí)各類人員醫(yī)院感染知識(shí)與技能的年度培訓(xùn)計(jì)劃；有實(shí)施、有考核、有記錄；培訓(xùn)率＞90％、合格率＞80％查看文字資料，現(xiàn)場(chǎng)提問醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)掌握情況未參加審核不得分做不到不得分無制度不得分，做不到不得分，做不到不得分未進(jìn)行審查不得分，一項(xiàng)未審查扣1分做不到不得分，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分；河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（重點(diǎn)部門管理 115分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分一、重點(diǎn)部門基礎(chǔ)建設(shè)符合要求執(zhí)行《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》、《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》、《心血管疾病介入診療技術(shù)規(guī)范》、《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南》以及國(guó)家和專業(yè)部門頒布的有關(guān)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和規(guī)定（6分）建筑布局、區(qū)域劃分及區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人物及潔污流向符合醫(yī)院感染控制要求手術(shù)室（病房、門診、介入、眼科）：（1）每一手術(shù)間僅限設(shè)置一張手術(shù)床（2）門診手術(shù)室必須分設(shè)無菌、隔離手術(shù)間；若開展眼科手術(shù)須單設(shè)手術(shù)間（3）眼科手術(shù)室設(shè)有準(zhǔn)分子手術(shù)間的，須執(zhí)行《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》要求（4）根據(jù)不同手術(shù)室空氣凈化要求，配置空氣消毒或凈化設(shè)施ICU、CCU等重癥監(jiān)護(hù)病房的凈使用面積≥，床間距≥1m；有良好的通風(fēng)設(shè)備或空氣凈化設(shè)備新生兒病房分設(shè)治療室、普通、重癥及隔離等監(jiān)護(hù)室（區(qū)），各病室間的分隔應(yīng)采用玻璃隔斷；設(shè)置必備的輔助工作用房。病床使用面積：普通病室≥3m2/床，每床間距≥監(jiān)護(hù)室（區(qū)）≥6m2/床，每床間距≥1m內(nèi)鏡診室的使用面積 ≥20m2/間；消毒、滅菌間的設(shè)置及通風(fēng)設(shè)施符合規(guī)范要求血液凈化病房（室）布局合理，分設(shè)患者及工作人員通道；三區(qū)劃分及區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置符合要求，分設(shè)隔離患者凈化區(qū)；治療床之間的凈距≥，通道凈距≥，水處理室、復(fù)用消毒間通風(fēng)良好一個(gè)部門不符合要求扣1分，扣完為止河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（重點(diǎn)部門管理 115分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分二、重點(diǎn)部門制度健全，管理規(guī)范6執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施規(guī)范實(shí)施職業(yè)安全防護(hù)各項(xiàng)措施及職業(yè)暴露后處理流程接觸患者傷口或血液器械、物品一人一用一滅菌；接觸粘膜器械、物品一人一用一消毒加強(qiáng)一次性使用醫(yī)療用品的管理11111隨機(jī)抽查2個(gè)科室，查看制度并了解醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況隨機(jī)抽查2個(gè)科室，查看制度并了解醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況隨機(jī)抽查2個(gè)科室，查看是否根據(jù)暴露的危險(xiǎn)性，配置必需防護(hù)用品隨機(jī)抽查2個(gè)科室2名醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)模擬操作防護(hù)措施隨機(jī)抽查2個(gè)科室，現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行情況須使用由醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)、有效期內(nèi)、標(biāo)識(shí)齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品隨機(jī)抽查2～3個(gè)科室一次性醫(yī)療用品使用及管理情況，抽查樣品是否與器械科備查的生產(chǎn)許可證、經(jīng)營(yíng)許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證等相符一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用隨機(jī)抽查2～3個(gè)科室一次性醫(yī)療用品使用情況，重點(diǎn)抽查一次性導(dǎo)管、一次性透析器、透析管路、一次性麻醉用具等一個(gè)科室一項(xiàng)做不到扣 ，核準(zhǔn)一件一次性使用醫(yī)療用品未經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)倒扣5分核準(zhǔn)一處一次性醫(yī)療用品重復(fù)使用倒扣5分河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（重點(diǎn)部門管理 115分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià)
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