發(fā)一份腰椎間盤(pán)突出癥患者的病歷-文庫(kù)吧
2025-07-02 23:57 本頁(yè)面
【正文】 反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺(jué)減弱。踇趾背伸力。(五)腰部功能活動(dòng)（站位）前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。（六）其他骨盆擠壓試驗(yàn)（）、雙側(cè)“4”試驗(yàn)()，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)()。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、發(fā)一份腰椎間盤(pán)突出癥患者的病歷，請(qǐng)大家修改補(bǔ)充，討論完善入院記錄姓名:***發(fā)病節(jié)氣：立夏性別：男病史陳述者：患者本人年齡：40歲可靠程度：可靠民族：漢工作單位：無(wú)婚況：已婚長(zhǎng)住地址：甘肅省靈臺(tái)縣西屯鄉(xiāng)**村**社職業(yè)：司機(jī)入院日期：201005189：30am出生地：甘肅靈臺(tái)記錄日期：201005189：30am主訴：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天?，F(xiàn)病史：患者汽車(chē)修理工，長(zhǎng)期彎腰工作，自述1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，晚間疼痛漸増，時(shí)痛如刀割火燿，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊，VitBVitB12肌肉注射”未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，以后反復(fù)發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。4天前，勞累過(guò)度，致腰痛加生，今日來(lái)我院，行X線(xiàn)檢查：L4L5S1椎間盤(pán)突出，L34椎體骨質(zhì)增生，門(mén)診以“腰痛腰椎間盤(pán)突出癥L4L5S1”收住入院住院。癥見(jiàn)：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不溫，少氣乏力，上述腰痛癥狀仍存，納可，夜寐安，二便自調(diào)。既往史：患者既往體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史；無(wú)外傷及手術(shù)史；無(wú)輸血、中毒等病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；預(yù)防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生并成長(zhǎng)于甘肅省，無(wú)異地長(zhǎng)期居住史，居住條件可，無(wú)陰冷潮濕之弊，生活上無(wú)特殊嗜好?；橛罚阂鸦?。育一男一女，配偶及子女體健。家族史：無(wú)家族遺傳性疾病史。體格檢查T(mén)：36℃P：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。舌質(zhì)淡,苔白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，各淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及包塊，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)音震顫正常，雙側(cè)叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動(dòng)位置正常，心濁音界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無(wú)腸行及蠕動(dòng)波，未觸及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫非氏征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)凹陷性水腫，脊柱四肢詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科情況:（一）腰脊柱姿勢(shì)
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