【正文】 程。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床手術(shù)科室）（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床手術(shù)科室）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責(zé)任部門：院感管理工作組、后勤管理工作組）（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（責(zé)任部門：院感管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識。（責(zé)任部門：藥事管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（責(zé)任部門：護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）六、臨床“危急值”報告制度（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）（二）建立“危急值”評價制度。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組））七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責(zé)任部門：護(hù)理管理工作組）（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（責(zé)任部門：護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、藥事管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》開展網(wǎng)上報告工作。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。十、患者參與醫(yī)療安全（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、藥事管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、各臨床醫(yī)技科室）（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、院感管理工作組、醫(yī)技管理工作組、藥事管理工作組、信息管理工作組）（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、院感管理工作組、藥事管理工作組）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞、緩報和漏報。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。（責(zé)任部門：行政管理工作組、醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）三、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、科研教學(xué)管理工作組）（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。（責(zé)任部門：科研教學(xué)管理工作組）（五）對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機(jī)制。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、單病種管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、醫(yī)務(wù)科）（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。（責(zé)任部門：信息管理工作組）（四）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）（五）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、藥事管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（三）由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。（責(zé)任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責(zé)，提高會診質(zhì)量和效率。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（五）為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（責(zé)任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。（責(zé)任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（責(zé)任部門：院感管理工作組、行政管理工作組、后勤管理工作組）（八）應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。（責(zé)任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（二）實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（責(zé)任部門：各臨床手術(shù)科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責(zé)任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。（責(zé)任部門：院感管理工作組、藥事管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床手術(shù)科室）（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（責(zé)任部門：各臨床手術(shù)科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（責(zé)任部門：各臨床手術(shù)科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、各臨床手術(shù)科室）七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（二）實(shí)行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。（責(zé)任部門：麻醉科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。（責(zé)任部門：麻醉科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（四）實(shí)施手術(shù)安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（責(zé)任部門：麻醉科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（五）設(shè)置麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)