【正文】 目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)。 改進(jìn)措施：重點(diǎn)做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項(xiàng)等。完善門診就診路標(biāo)與指示牌、做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。配合院感染科做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。 考核方法：檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會(huì)診制度，檢查落實(shí)情況以抽查門診病歷為主。分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實(shí)地查看和提問(wèn)為主。 改進(jìn)措施：完善和落實(shí)便民服務(wù)措施，加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)。加強(qiáng)門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)，做到儀表端莊、用語(yǔ)規(guī)范、導(dǎo)診專業(yè)、服務(wù)熱情。門診接待工作：對(duì)門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。 考核方法： 檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)。查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥90%。 改進(jìn)措施：完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)的健全和落實(shí)。落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率。確保副高以上醫(yī)生坐診率，副主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4：建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。 考核方法：查看門診質(zhì)控組織。查看落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。門診質(zhì)控組織的活動(dòng)記錄。改進(jìn)措施： 建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。完善落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報(bào)告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5：制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。 改進(jìn)措施：定期對(duì)門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。 檢查標(biāo)準(zhǔn)6：開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。 考核方法：開展預(yù)約診療，提供全方位人性化服務(wù)。患者對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90%。 改進(jìn)措施：進(jìn)一步加強(qiáng)專病門診，新開設(shè)提高對(duì)老齡病、高血壓、冠心病等診療水平。拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個(gè)病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會(huì)參與。加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平。 檢查標(biāo)準(zhǔn)7：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。 考核方法：查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。法定傳染病報(bào)告率100%。 改進(jìn)措施：加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，完善門診傳染病報(bào)告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，做到切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)做到疫情漏報(bào)率為零。 四急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)：急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要符合醫(yī)院感染控制要求。 考核方法改進(jìn)措施：急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、婦、產(chǎn)專業(yè)，滿足工作需要。專業(yè)隊(duì)伍相對(duì)固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%監(jiān)護(hù)床位大于核定床位的1%固定人員按核定床位的1%設(shè)置，副高以上人員大于1/3的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。 考核方法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。 改進(jìn)措施： 堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度。急診醫(yī)師須經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗。值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強(qiáng)三級(jí)查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實(shí)。 檢查標(biāo)準(zhǔn)3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。 考核方法：實(shí)地查看急救設(shè)備是否定位放置，查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案，現(xiàn)場(chǎng)查看各種無(wú)菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場(chǎng)查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)計(jì)劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 改進(jìn)措施： 急診搶救設(shè)備每天有專人負(fù)責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全，車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%。每季度組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4：加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會(huì)診制度的落實(shí)。急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?？己朔椒ǎ簷z查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件，定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施：按照要求急診科設(shè)置為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無(wú)障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。加強(qiáng)核心制度落實(shí)，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會(huì)診制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。急診科每天必須保證三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)于新來(lái)的急危重病人，必須及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時(shí)，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)。急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時(shí)接診。會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實(shí)規(guī)范。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。 考核方法：質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對(duì)留觀登記本定期進(jìn)行抽查、統(tǒng)計(jì)，達(dá)到急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 改進(jìn)措施1：嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽(yáng)性體征，記錄每24小時(shí)不少于2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄。24小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房意見，交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會(huì)診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄，留觀72小時(shí)應(yīng)有病情小結(jié)，病人離開時(shí)應(yīng)記錄去向，每月組織死亡病例討論。 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。 考核方法：質(zhì)控小組定期對(duì)急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時(shí)、完整進(jìn)行抽查，并記錄抽查情況。 改進(jìn)措施：經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時(shí)性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對(duì)患者要進(jìn)行全面檢查、及時(shí)確診、合理治療，并按要求書寫門、急診病歷，做到不推不拖，對(duì)疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理，危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵龋矐?yīng)收治的特殊搶救病人如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時(shí)吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕，首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。及時(shí)進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時(shí)簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。急診門診處方藥嚴(yán)格按照規(guī)范書寫，姓名、性別、時(shí)間、科室、診斷要寫清晰，無(wú)漏項(xiàng)，每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品包括液體。處方上不能寫化學(xué)符號(hào)和代碼，診斷處嚴(yán)禁寫“取藥”。 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)7：落實(shí)醫(yī)患溝通制度。進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言，應(yīng)當(dāng)保護(hù)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。 　　　考核方法與改進(jìn)措施1：加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，提高溝通質(zhì)量?！爸橥狻钡臎Q定要記入患者病歷，注明日期并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險(xiǎn)等信息，有醫(yī)患雙方簽字。在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前應(yīng)履行告知義務(wù)。要告知患者他們的情況、治療計(jì)劃、治療效果、潛在的好處和缺點(diǎn)、恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問(wèn)題和不治療可能的結(jié)果。五重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。 考核方法：查看人事資料和證書，查看落實(shí)ICU醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度情況。 改進(jìn)措施1：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到布局合理床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達(dá)到床位與醫(yī)師之比1:1，ICU床位≥6張，使用率≤80%的質(zhì)量指標(biāo)，確保臨床工作需要。重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好處于應(yīng)急狀態(tài)，按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用，嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施。 考核方法與改進(jìn)措施：進(jìn)一步完善科室各項(xiàng)規(guī)章制度、制度目錄，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。 檢查標(biāo)準(zhǔn)3：醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。 考核方法與改進(jìn)措施完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度。重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過(guò)高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過(guò)重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)并擔(dān)任臨床護(hù)理工作兩年以上。定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級(jí)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4：嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。 考核方法：看標(biāo)準(zhǔn)、制度文件、查看運(yùn)行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況。 改進(jìn)措施：制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。加強(qiáng)危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。實(shí)行“危重程度評(píng)分”評(píng)價(jià)制度。進(jìn)一步完善“危重程度評(píng)分”的記載。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、術(shù)后感染實(shí)行監(jiān)控?？己朔椒ǎ翰榭粗匕Y監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。 改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和