【正文】 。對不屬于保險責任的案件，經(jīng)慎重研究做出拒賠結(jié)論后，按本實務(wù)第二部分中的拒賠案件進行處理。責任分析與確定時應(yīng)注意的幾個問題：出險時保險合同是否有效。條款（或保單約定）保險責任的歸屬方式，是期內(nèi)發(fā)生制還是期內(nèi)索賠制。期內(nèi)發(fā)生制，也稱“事故發(fā)生為基礎(chǔ)”，是指只要事故在保險期限內(nèi)發(fā)生，無論索賠在何時提出，保險人均對保險責任范圍內(nèi)的索賠予以賠付。期內(nèi)索賠制，也稱“索賠提出為基礎(chǔ)”，是指只有事故在保險期限內(nèi)發(fā)生，且在保險期限內(nèi)提出的保險責任范圍內(nèi)的索賠，保險人才予以賠付。中國人民保險公司律師職業(yè)責任保險、注冊會計師職業(yè)責任保險、注冊資產(chǎn)評估師職業(yè)責任保險、保險代理人職業(yè)責任保險、保險經(jīng)紀人職業(yè)責任保險等五個責任保險條款，都是采用“索賠提出為基礎(chǔ)”的。為了防止被保險人和受益人怠于行使自己的權(quán)利，控制“長尾巴責任”，目前都傾向采用期內(nèi)索賠制。承保人員承保時，應(yīng)在保險單上明確，該責任保險的索賠基礎(chǔ)為期內(nèi)索賠制。審核對于造成第三者人身傷亡或財產(chǎn)損失的事件或被保險人的過錯行為發(fā)生的時間時注意保險單“追溯期”和“延長報案期間”的限定。注意第三者向被保險人提出索賠的時間必須以針對某特定責任事故第一次提出的索賠的時間為準。除另有規(guī)定外，以信件方式提出索賠的，應(yīng)該以索賠信件發(fā)出日期為準。第三者向被保險人提出的索賠必須是在法律上有效的索賠，必須符合法律條文中關(guān)于索賠時效的規(guī)定，即適用《民法通則》第一百三十六條、第一百三十七條，《保險法》第二十七條關(guān)于訴訟時效的規(guī)定。 審核保險合同的適用法律及司法管轄權(quán)（1）由于責任保險存在著兩層民事賠償關(guān)系，在實際的操作中，就需要兩個層次的法律規(guī)范問題，一個層次是規(guī)范受到保險事故侵害的第三方與被保險人之間的行為，一個是規(guī)范被保險人與保險人之間的行為。第一層涉及到的主要法律法規(guī)有：《民法通則》、《勞動法》、《合同法》、《勞動保險條例》、《道路交通安全法》、《產(chǎn)品質(zhì)量法》、《食品衛(wèi)生法》、《消費者權(quán)益保護法》、《娛樂場所管理條例》和一些特殊行業(yè)執(zhí)業(yè)法律法規(guī)等；第二層涉及的法規(guī)主要為《保險法》，理賠人員要依據(jù)這些法律法規(guī)合理確定責任。（2）涉外責任保險合同可能涉及到國外司法管轄。責任保險的司法管轄實際就是被保險人對第三者的賠償責任依哪個國家的法律規(guī)定確定，兩者爭議由哪國法院處理的問題，在實際工作中理賠人員可以根據(jù)《民法通則》對于涉外民事關(guān)系的法律適用規(guī)定為依據(jù)進行處理。被保險人行業(yè)性質(zhì)或職業(yè)是否已發(fā)生變化。被保險人出險時其行業(yè)性質(zhì)或所從事的職業(yè)危險性增加的且事先未向保險人做變更通知的，保險人不承擔保險責任。地點是否發(fā)生在條款或保險單約定的范圍內(nèi)。出險原因是否屬于保險責任或擴展承保的保險責任范圍。被保險人對保險人的正式索賠應(yīng)以第三者對被保險人的索賠為前提條件。1索賠時效問題。被保險人請求索賠的時效期為兩年，自其知道或應(yīng)當知道保險事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)向保險人提出正式索賠，并提供全套索賠單證。如果超過兩年未能做到有效索賠，則視同自動放棄索賠權(quán)益。值得注意的是，索賠與報案不同，索賠時效雖為兩年，但被保險人發(fā)生保險事故立即通知保險人的義務(wù)不能因此免除，仍應(yīng)按保險合同的規(guī)定履行。被保險人對保險事故的報案，并不意味著被保險人提出了正式索賠，必須出具出險索賠通知書，才能視為有效索賠，提供全套索賠單證后，方可賠付。對于訴諸法律的索賠，只要初次訴諸法律行為發(fā)生在規(guī)定的兩年期間內(nèi)，對以后（超過兩年）法院的判決，保險人仍予負責。1被保險人應(yīng)提供全套索賠單證，包括出險證明、事故報告、損失清單等與案件有關(guān)的有效證明和單據(jù)。證明單據(jù)必須由社會職能部門出具，必須真實、規(guī)范，并加蓋公章。對于缺少必要單證的案件，應(yīng)通知被保險人限期提供，待單證齊全后，再依程序進行案件處理。審閱證明和單證時應(yīng)注意的問題：（1）聯(lián)合事故調(diào)查報告。與政府負責處理事故的部門共同出具。（2）死亡證明。在醫(yī)院死亡的，由救治醫(yī)院出具，否則，由公安部門出具。（3）尸體檢驗報告。不在醫(yī)院死亡的，由公安部門派法醫(yī)驗尸并出具尸檢報告。（4）永久性殘疾證明。由救治醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定檢驗后出具。對于身體內(nèi)部的殘疾，或有疑點的，應(yīng)請專業(yè)鑒定部門復(fù)檢。（5）身份證復(fù)印件。要求清晰。（6）醫(yī)療事故鑒定。由市地或市地以上醫(yī)療事故鑒定委員會出具。（7）診斷證明書及醫(yī)療費用單據(jù)。由救治醫(yī)院出具。（8）職業(yè)病及程度證明。由市地及市地以上職業(yè)病醫(yī)療機構(gòu)出具。（9）戶口注銷證明。由死者長住戶口所在地派出所出具，有條件的應(yīng)復(fù)印戶口登記簿。（10）經(jīng)濟合同書。如旅行社責任險應(yīng)索取旅游合同。保戶是地接社的，應(yīng)索取交接的有關(guān)文件和費用單據(jù)。產(chǎn)品責任險應(yīng)索取產(chǎn)品銷售合同、產(chǎn)品銷售發(fā)票、產(chǎn)品保險卡等。（11）裁決書、調(diào)解書或判決書。裁決書由仲裁委員會做出，調(diào)解書或判決書由人民法院做出。（12）仲裁或訴訟費用單據(jù)。由仲裁委員會或人民法院出具。（13）其它單證。根據(jù)案件需要確定。1在處理重大、疑難、超權(quán)限、訴訟等賠案時，必須進行會審，會審應(yīng)由分管副經(jīng)理（市地公司由分管副總經(jīng)理）主持，有關(guān)部門和人員參加，必須保證會審人員不得少于5人。會審結(jié)束后，要認真填寫會審表，其中會審意見應(yīng)明確是否屬于保險責任及賠款金額數(shù)額。參加人員都應(yīng)在會審表上簽字。會審表必須加蓋公司公章，并報上級主管部門備案。五、損失確定（一）熟悉法律法規(guī)根據(jù)《保險法》第五十條規(guī)定“責任保險是指以被保險人對第三者依法應(yīng)負的賠償責任為保險標的的保險?！币婪☉?yīng)承擔的民事賠償責任，是責任保險存在的基礎(chǔ)。因此，要求責任險理賠人員在處理責任險賠案時，要熟悉相關(guān)法律法規(guī)條文中有關(guān)賠償?shù)囊?guī)定。注意問題：責任保險的責任范圍不能完全包括被保險人的法定賠償責任，保險賠償限額可能低于被保險人實際應(yīng)該承擔的賠償責任。（二）損失確定范圍和標準應(yīng)根據(jù)條款所列保險責任，以法院或政府有關(guān)部門的裁決或國家有關(guān)法律法規(guī)逐項核定賠償責任和賠償金額。 人身傷亡（1）一般傷害指經(jīng)過治療可以恢復(fù)健康，尚未造成殘廢或死亡的傷害。賠償項目包括：a、醫(yī)療費：包括診察費、治療費、化驗費、檢查費、藥費、住院費等醫(yī)治人身傷害的費用。醫(yī)療費應(yīng)以治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)療費單為依據(jù)。具體確定醫(yī)療費賠償范圍時應(yīng)注意：治療醫(yī)院應(yīng)是保險人指定的縣級以上醫(yī)院或事先同意的醫(yī)院。對在非定點醫(yī)院或保險人未事先同意的醫(yī)院就診的一切費用均不負責（急診和搶救者除外，但應(yīng)及時轉(zhuǎn)到定點醫(yī)院治療）。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療需要經(jīng)當?shù)亟?jīng)治醫(yī)院同意。醫(yī)療費必須是治療因保險責任所致人身傷害的開支，與此無關(guān)的醫(yī)療費以及自費藥不予賠償；在治療醫(yī)院以外的醫(yī)院、藥店購買藥品，應(yīng)經(jīng)治療醫(yī)院批準。b、受害人的誤工工資：賠償?shù)恼`工日期，以治療單位出具的出院通知單和診斷休息證明為依據(jù)；賠償數(shù)額的標準，依照《工傷保險條例》相關(guān)規(guī)定辦理。工資不固定的，可以按年為單位確定日平均工資，也可以按同行業(yè)、同種工作的同期平均工資計算。c、護理人員的誤工工資：護理人員必須有醫(yī)院開具的護理證明。護理人數(shù)一般應(yīng)限定1人，需要日夜護理的，以2人為限。護理人沒有工資收入的，按照當?shù)鼐用窕旧钯M標準計算。賠償?shù)钠谙?，以護理證明的護理期限為準。（雇主責任保險無此規(guī)定，以下d、e亦同）d、轉(zhuǎn)院治療的交通費、住宿費：受害人治療需轉(zhuǎn)院治療的，需有當?shù)刂委熱t(yī)院開具的轉(zhuǎn)院證明。因轉(zhuǎn)院治療需支出交通費、住宿費的，根據(jù)實際情況予以賠償，這項賠償應(yīng)確有根據(jù)和必要。確需護理的，應(yīng)有醫(yī)院開具的護理證明，護理人的交通費和住宿費亦應(yīng)賠償。e、伙食補助費：應(yīng)根據(jù)實際需要予以賠償，但需從嚴掌握，如年幼、年邁或傷害嚴重影響進食，以及其他確有需要者,可給予賠償伙食補助。賠償標準，一般不超過當?shù)貒夜ぷ魅藛T出差補助的標準。（2）殘疾除賠償一般傷害的賠償項目外，還應(yīng)賠償生活自助具費，生活補助費、以及由其撫養(yǎng)的人所必需的生活費。a、生活自助具費：受害人因殘疾確需購置假肢、逮捕車燈殘疾用具費的，應(yīng)按普通標準掌握。（雇主責任保險無此規(guī)定，以下b、c亦同）b、生活補助費：根據(jù)傷殘等級，以當?shù)鼐用窕旧钯M為標準計算賠償。自定殘之日起，賠償二十年。但五十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年，最低不少于十年；七十周歲以上的按五年計算。賠償生活補助費的計算公式為：生活補助費=當?shù)鼐用窕旧钯M傷殘等級%賠償年限c、被撫養(yǎng)人的生活費：以受害人喪失勞動能力前實際撫養(yǎng)的、沒有勞動能力和其他生活來源的人為限，需提供戶口本等相關(guān)部門的證明材料，按照當?shù)鼐用裆罾щy補助標準計算。對不滿16周歲的人撫養(yǎng)到16周歲。對于無勞動能力的人撫養(yǎng)二十年；但五十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年，最低不少于十年；七十周歲以上的按五年計算。受害人是唯一撫養(yǎng)人的，被撫養(yǎng)人的必要生活費應(yīng)全部賠償；還有其他撫養(yǎng)人的，按比例賠償。（3）死亡（雇主責任保險按條款規(guī)定處理）應(yīng)賠償喪葬費、死亡賠償金、死者生前撫養(yǎng)人所必需的生活費及死亡前發(fā)生的搶救和醫(yī)療費。a、喪葬費：按當?shù)貑试豳M標準確定。b、生前撫養(yǎng)人所必需的生活費：賠償標準與前