【正文】 任保險(xiǎn)無此規(guī)定，以下b、c亦同）b、生活補(bǔ)助費(fèi)：根據(jù)傷殘等級(jí)，以當(dāng)?shù)鼐用窕旧钯M(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算賠償。賠償?shù)钠谙蓿宰o(hù)理證明的護(hù)理期限為準(zhǔn)。對(duì)在非定點(diǎn)醫(yī)院或保險(xiǎn)人未事先同意的醫(yī)院就診的一切費(fèi)用均不負(fù)責(zé)（急診和搶救者除外，但應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院治療）。”依法應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任，是責(zé)任保險(xiǎn)存在的基礎(chǔ)。由仲裁委員會(huì)或人民法院出具。由死者長(zhǎng)住戶口所在地派出所出具，有條件的應(yīng)復(fù)印戶口登記簿。要求清晰。（2）死亡證明。值得注意的是，索賠與報(bào)案不同，索賠時(shí)效雖為兩年，但被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故立即通知保險(xiǎn)人的義務(wù)不能因此免除，仍應(yīng)按保險(xiǎn)合同的規(guī)定履行。被保險(xiǎn)人行業(yè)性質(zhì)或職業(yè)是否已發(fā)生變化。審核對(duì)于造成第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的事件或被保險(xiǎn)人的過錯(cuò)行為發(fā)生的時(shí)間時(shí)注意保險(xiǎn)單“追溯期”和“延長(zhǎng)報(bào)案期間”的限定。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件，經(jīng)慎重研究做出拒賠結(jié)論后，按本實(shí)務(wù)第二部分中的拒賠案件進(jìn)行處理。（二）對(duì)于確定立案的案件，綜合人員要在綜合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中進(jìn)行立案登記。查勘人員要在查勘報(bào)告上簽字，并及時(shí)錄入業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)。對(duì)于涉及重大人身傷害事故，查勘定損崗人員應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療跟蹤服務(wù)，定期到傷者入住醫(yī)院了解治療情況，并監(jiān)督受傷人員的治療、用藥情況，必要時(shí)，聘請(qǐng)專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者審查受傷人員的治療方案及醫(yī)藥費(fèi)。照片應(yīng)顯示出險(xiǎn)地點(diǎn)、現(xiàn)場(chǎng)概貌、人員傷亡情況或財(cái)產(chǎn)受損狀況等。鑒于責(zé)任險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特殊性，如涉及人身傷亡的情況，很難做到及時(shí)查勘第一現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)在了解案情后，馬上到第二現(xiàn)場(chǎng)（如醫(yī)院等地）查勘。需勘查事故現(xiàn)場(chǎng)的由兩人完成。（四）通知查勘定損對(duì)于待查勘定損地點(diǎn)在“三個(gè)中心”覆蓋范圍內(nèi)的報(bào)案，依據(jù)出險(xiǎn)報(bào)案信息，95518應(yīng)迅速通知理賠中心相關(guān)人員安排查勘定損。責(zé)任保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)目錄第一部分 責(zé)任保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù) 1一、接受報(bào)案 1二、查勘定損 3三、立案 7四、責(zé)任分析與確定 8五、損失確定 13六、賠款理算 17七、核賠 18八、賠償處理 19九、結(jié)案處理 19十、未決賠案的處理 23十一、特殊案件處理 23十二、防災(zāi)防損工作 25第二部分 理賠環(huán)節(jié)需要注意的問題 25第三部分 責(zé)任險(xiǎn)案例 2541 / 42中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司責(zé)任保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù) 第一部分 責(zé)任保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)一、接受報(bào)案報(bào)案管理實(shí)行市分公司客戶中心“95518”保險(xiǎn)服務(wù)專線（以下簡(jiǎn)稱“95518”）接受報(bào)案的集中管理方式，縣區(qū)公司接受報(bào)案、公司員工幫助客戶報(bào)案或其它途徑接到客戶報(bào)案的均要通過95518，由專線信息員進(jìn)行接受報(bào)案的工作程序。報(bào)案險(xiǎn)種未進(jìn)入綜合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)的要在《出險(xiǎn)報(bào)案登記表》上記錄出險(xiǎn)情況、客戶及承保等有關(guān)信息。與被保險(xiǎn)人聯(lián)系，了解事故的概況和性質(zhì)，根據(jù)情況決定是否勘查事故現(xiàn)場(chǎng)，或者進(jìn)行必要的事故調(diào)查?，F(xiàn)場(chǎng)查勘應(yīng)制作查勘筆錄，并簽字確認(rèn)，查勘人員不得少于2人?，F(xiàn)場(chǎng)拍照現(xiàn)場(chǎng)查勘過程中，查勘人員應(yīng)進(jìn)行必要的現(xiàn)場(chǎng)拍照。境外出險(xiǎn)案件承保公司一經(jīng)獲悉，應(yīng)立即上報(bào)上級(jí)公司指導(dǎo)處理。對(duì)于不負(fù)賠償責(zé)任的也要出具查勘報(bào)告。對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任明確，不需要查勘現(xiàn)場(chǎng)的賠案，也要及時(shí)做立案處理。四、責(zé)任分析與確定理賠人員應(yīng)根據(jù)查勘報(bào)告、事故證明及有關(guān)材料，遵照條款及條款解釋的有關(guān)規(guī)定，全面分析主客觀原因，確定事故是否屬于保險(xiǎn)事故。承保人員承保時(shí)，應(yīng)在保險(xiǎn)單上明確，該責(zé)任保險(xiǎn)的索賠基礎(chǔ)為期內(nèi)索賠制。責(zé)任保險(xiǎn)的司法管轄實(shí)際就是被保險(xiǎn)人對(duì)第三者的賠償責(zé)任依哪個(gè)國(guó)家的法律規(guī)定確定，兩者爭(zhēng)議由哪國(guó)法院處理的問題，在實(shí)際工作中理賠人員可以根據(jù)《民法通則》對(duì)于涉外民事關(guān)系的法律適用規(guī)定為依據(jù)進(jìn)行處理。如果超過兩年未能做到有效索賠，則視同自動(dòng)放棄索賠權(quán)益。與政府負(fù)責(zé)處理事故的部門共同出具。（5）身份證復(fù)印件。（9）戶口注銷證明。（12）仲裁或訴訟費(fèi)用單據(jù)。五、損失確定（一）熟悉法律法規(guī)根據(jù)《保險(xiǎn)法》第五十條規(guī)定“責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。具體確定醫(yī)療費(fèi)賠償范圍時(shí)應(yīng)注意：治療醫(yī)院應(yīng)是保險(xiǎn)人指定的縣級(jí)以上醫(yī)院或事先同意的醫(yī)院。護(hù)理人沒有工資收入的，按照當(dāng)?shù)鼐用窕旧钯M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。a、生活自助具費(fèi)：受害人因殘疾確需購(gòu)置假肢、逮捕車燈殘疾用具費(fèi)的，應(yīng)按普通標(biāo)準(zhǔn)掌握。（3）死亡（雇主責(zé)任保險(xiǎn)按條款規(guī)定處理）應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、死亡賠償金、死者生前撫養(yǎng)人所必需的生活費(fèi)及死亡前發(fā)生的搶救和醫(yī)療費(fèi)。法律費(fèi)用：事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意的仲裁或訴訟費(fèi)用及律師費(fèi)用。以法院或政府有關(guān)部門依法裁定、仲裁機(jī)構(gòu)仲裁或經(jīng)被保險(xiǎn)人與受到損害的第三者及保險(xiǎn)人協(xié)商（以法律、法規(guī)為協(xié)商依據(jù)）確定的被保險(xiǎn)人應(yīng)償付的金額為準(zhǔn)。七、核賠賠案理算完畢，應(yīng)將有關(guān)文件進(jìn)行最后的整理，做到資料完整、準(zhǔn)確、單證齊全。結(jié)案處理主要包括以下幾項(xiàng)：（一）批改支付賠款后，理賠人員應(yīng)出具“賠款批單”，注明賠款及保單有關(guān)項(xiàng)目的變動(dòng)情況，加批于各聯(lián)保險(xiǎn)單后，并加蓋騎縫章，另留一份存入賠案案卷。所以，寫好理賠報(bào)告非常重要。（四）理賠中心要建立未決賠案登記分析制度，定期對(duì)未決賠案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)處理情況進(jìn)行分析和總結(jié)。⑤由于被保險(xiǎn)人的過錯(cuò)，使保險(xiǎn)人不能行使代位請(qǐng)求賠償權(quán)利，保險(xiǎn)人可以相應(yīng)扣減賠償金額。（二）訴訟或仲裁賠案處理 應(yīng)按承保時(shí)保險(xiǎn)單約定的合同爭(zhēng)議解決方式進(jìn)行爭(zhēng)議處理。賠償金額最終確定后，再支付相應(yīng)差額。經(jīng)研究后，決定拒賠的案件，業(yè)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)填寫《拒賠案件報(bào)告書》，一式三份，說明拒賠原因、依據(jù)，并附有關(guān)賠案材料，經(jīng)核賠人審核簽署意見，報(bào)理賠管理部（理賠管理中心）審批并報(bào)法律部門同意。如果直接接到被保險(xiǎn)人報(bào)案，要及時(shí)通知其它承保公司。如果決定授權(quán)主承保公司或牽頭公司處理案件全權(quán)處理理賠事項(xiàng)，應(yīng)予協(xié)助。 對(duì)主動(dòng)聲明放棄索賠權(quán)利注銷的案件，在理賠中心發(fā)出《催告、注銷通知書》后，由被保險(xiǎn)人在回執(zhí)欄簽署放棄索賠權(quán)利意見。發(fā)現(xiàn)的問題要對(duì)客戶發(fā)出整改通知書，要求客戶限期整改。這顯然不符合相關(guān)行政法規(guī)的規(guī)定。在處理重大、疑難、超權(quán)限、訴訟等賠案時(shí)，必須進(jìn)行會(huì)審，會(huì)審應(yīng)由分管副經(jīng)理（市地公司由分管副總經(jīng)理）主持，有關(guān)部門和人員參加，必須保證會(huì)審人員不得少于5人。 受傷人員醫(yī)藥費(fèi)，種類和數(shù)量較多，容易發(fā)生多開藥、開好藥、開營(yíng)養(yǎng)藥、藥與病情不符、擴(kuò)大檢查范圍等情況，必須認(rèn)真審核。關(guān)于增值稅。產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)《中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法》雇主責(zé)任保險(xiǎn)《中華人民共和國(guó)建筑法》醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)（1）《民法通則》第106條（2）《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第39條（3）2002年9月1日實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》餐飲場(chǎng)所責(zé)任保險(xiǎn)《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》律師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)（1）《中華人民共和國(guó)律師法》（2）《民法通則》第6第111條建設(shè)工程設(shè)計(jì)責(zé)任保險(xiǎn)（1）《民法通則》第6111條（2）《中華人民共和國(guó)建筑法》第573條（3）《中華人民共和國(guó)合同法》第280條公眾責(zé)任保險(xiǎn)《民法通則》注冊(cè)會(huì)計(jì)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)（1）《中華人民共和國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師法》第42條（2）《合伙會(huì)計(jì)師事務(wù)所設(shè)立》保險(xiǎn)代理人職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)（1）《保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》第7條（2）《中華人民共和國(guó)民法通則》第66條1監(jiān)護(hù)人責(zé)任險(xiǎn)（1）《民法通則》第18條（2）《民法通則若干問題的試行意見》第22條1保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人職業(yè)責(zé)任險(xiǎn)（1）《中華人民共和國(guó)合同法》第406條（2）《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第125條（3）《保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司管理規(guī)定》第7條1工程監(jiān)理責(zé)任保險(xiǎn)（1）《中華人民共和國(guó)建筑法》第35條（2）《監(jiān)理工程師資格考試和注冊(cè)試行辦法》第22條（3）建設(shè)部《工程建設(shè)監(jiān)理規(guī)定》第21條（4）《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同示范文本》第5條 1駕駛員培訓(xùn)學(xué)校責(zé)任保險(xiǎn) （1）《民法通則》第106條 （2）《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第41條 1機(jī)動(dòng)車輛停車場(chǎng)責(zé)任保險(xiǎn) （1）《民法通則》 （2）《停車場(chǎng)建設(shè)和管理規(guī)定》 （3）《停車場(chǎng)規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)則（試行）》 （4）《民用機(jī)場(chǎng)停車場(chǎng)建設(shè)和管理暫行規(guī)定》 （5）《中華人民共和國(guó)合同法》第19章《保管合同》第36374條。2003年6月10日，雇員王＊＊在工作期間因鋼絲繩斷裂砸到頭部，引起腦干血腫搶救無效死亡，向我公司報(bào)案并提出索賠申請(qǐng)，要求賠償人民幣30。案例二：公眾責(zé)任險(xiǎn)案 2003年6月17日，某游泳池向中國(guó)人民保險(xiǎn)公司某市分公司投保公眾責(zé)任險(xiǎn)附加游泳池責(zé)任保險(xiǎn)，累計(jì)賠償限額人民幣1，000，其中每次事故每人賠償限額人民幣50，保險(xiǎn)期限為2003年6月18日零時(shí)起至2004Page: 39年6月17日二十四時(shí)止。本案點(diǎn)評(píng)：我們上述處理結(jié)果是正確的。