【正文】 人民法院最后判決電業(yè)局賠償死者喪葬費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)、并承擔(dān)訴訟費(fèi)用1000元。我們認(rèn)為應(yīng)在保險(xiǎn)合同列明的每次事故每人賠償限額內(nèi)賠償，即賠款為50。經(jīng)人民法院審理，雖然游泳池符合有關(guān)安全規(guī)定，但是仍沒有防止事故的發(fā)生，應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任，判決游泳池方賠償傷者醫(yī)療費(fèi)用8，其它費(fèi)用由傷者自負(fù)。該游泳池向我公司報(bào)案并提出索賠申請。在本案中，如果我公司僅依據(jù)被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)證明，即作出理賠決定，公司將受到不必要的損失。鑒定結(jié)論為王＊＊系高血壓致腦干出血死亡，并非意外事故致腦干出血致死。保險(xiǎn)期限內(nèi)累計(jì)賠償限額12，000，000元，尚余有效賠償限額人民幣11，889。2003年3月9日，雇員＊＊在幾內(nèi)亞79公里項(xiàng)目工程中因車禍搶救無效死亡，附有幾內(nèi)亞有關(guān)部門的死亡證明、車禍?zhǔn)鹿使P錄、現(xiàn)場草圖和照片，搶救醫(yī)療費(fèi)用256，000幾朗，折合人民幣10。 現(xiàn)將我公司開辦的各種責(zé)任險(xiǎn)理賠的有關(guān)法律依據(jù)列明如下，有關(guān)條文由各公司自行收集。由于產(chǎn)品發(fā)生事故，銷售行為實(shí)際上沒有最終完成，以銷售額為征稅對象的增值稅也不應(yīng)在本次銷售中完成。個(gè)別傷者必須進(jìn)行二次手術(shù),為及時(shí)結(jié)案,在雙方協(xié)商一致的情況下,可以一次性結(jié)案。公費(fèi)藥品的范圍可根據(jù)國家及本省的規(guī)定執(zhí)行。我們可根據(jù)上報(bào)政府的數(shù)據(jù)，以及有關(guān)部門作出的聯(lián)合事故調(diào)查報(bào)告、尸體檢驗(yàn)報(bào)告、身份證、戶口注銷證明等材料，確定死亡人數(shù)，避免助長企業(yè)弄虛作假的不良風(fēng)氣。參加人員都應(yīng)在會審表上簽字。(2)路程遠(yuǎn),不能調(diào)查的,要求傷亡者戶口所在地派出所出具證明，并與有關(guān)材料核對。如何保證在責(zé)任認(rèn)定準(zhǔn)確無誤的前提下，尋找到一個(gè)變通的辦法，已經(jīng)成為該險(xiǎn)種能否生存發(fā)展的關(guān)鍵問題。 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠的難點(diǎn)之一是醫(yī)療事故鑒定問題，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，是否構(gòu)成醫(yī)療事故，應(yīng)由地市及地市以上醫(yī)療事故鑒定委員會出具醫(yī)療鑒定。第二部分 理賠環(huán)節(jié)需要注意的問題 對于多數(shù)險(xiǎn)種來說,賠款理算較為簡單,而保險(xiǎn)責(zé)任的確定相對復(fù)雜,所以,確定保險(xiǎn)責(zé)任重于賠款理算。對大客戶、黃金客戶，應(yīng)制定開展責(zé)任安全活動的計(jì)劃，定期進(jìn)行責(zé)任安全教育、事故防范工作。對涉及其它責(zé)任方的損害賠償案件，被保險(xiǎn)人主動聲明放棄索賠權(quán)利的，要慎重處理。對超出索賠時(shí)效注銷，即自被保險(xiǎn)人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)未提出索賠申請的案件，由理賠處理中心在兩年期滿前10天發(fā)出《結(jié)案催告、注銷通知書》。如果先由主承保公司或牽頭公司支付全部賠款和費(fèi)用，要督促財(cái)務(wù)部門及時(shí)將分?jǐn)偟馁r款或費(fèi)用劃入主承保公司或牽頭公司，并要求主承保公司或牽頭公司將賠案要件的復(fù)印件傳送我公司，收到后，要按照一般案件的理賠程序在業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中進(jìn)行理賠登記處理。 本公司為非主承保公司或牽頭公司接到報(bào)案或其它承保公司的出險(xiǎn)通知，接受報(bào)案的處理程序同一般案件。如果協(xié)議未明確規(guī)定，可按其它承保公司的授權(quán)由本公司獨(dú)自進(jìn)行理賠或與其它承保公司共同處理案件。拒賠案件要在業(yè)務(wù)處理程序中進(jìn)行拒賠處理。拒賠報(bào)告經(jīng)批準(zhǔn)后，業(yè)務(wù)人員填具《拒賠通知書》，經(jīng)核賠人核準(zhǔn)簽字并加蓋公司業(yè)務(wù)專用章后，送交被保險(xiǎn)人。(四)拒賠案件處理拒賠案件要嚴(yán)格按照條款的有關(guān)規(guī)定處理。賠償金額最終確定后，再支付相應(yīng)差額。被保險(xiǎn)人因特殊原因提出預(yù)付賠款請求，并提交有關(guān)證明材料后，經(jīng)審核確屬保險(xiǎn)責(zé)任，方可預(yù)付。 法院判決或仲裁機(jī)構(gòu)仲裁后應(yīng)在一周內(nèi)將“判決書”或“裁決書”報(bào)分公司理賠中心和法律部門或上級公司備案。業(yè)務(wù)內(nèi)勤用紅筆填寫《賠款收據(jù)》一式三份，送財(cái)務(wù)部門加蓋“收訖”章后，一份送被保險(xiǎn)人，一份送財(cái)務(wù)部門沖減賠款，另一份由業(yè)務(wù)部門連同存留收據(jù)一并歸入原案卷。②保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人支付賠償金額之日起，在賠償金額范圍內(nèi)，代位行使被保險(xiǎn)人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。 （2）定損核賠①按照賠償案件處理程序，核定賠償范圍，并計(jì)算賠款金額；②按照賠償案件處理程序完善有關(guān)手續(xù)，在《賠款計(jì)算書》中注明“此案屬追償案件”字樣，并在《查勘報(bào)告書》中予以說明；③由于第三者責(zé)任所致的保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人已經(jīng)從第三者處取得損害賠償?shù)?，保險(xiǎn)人計(jì)算賠償時(shí)，應(yīng)扣減被保險(xiǎn)人已從第三者處取得的賠償金額。根據(jù)權(quán)利義務(wù)對等的原則，代位追償?shù)慕痤~應(yīng)在保險(xiǎn)人支付給被保險(xiǎn)人的賠償金額范圍內(nèi)，保險(xiǎn)人可根據(jù)實(shí)際情況接受部分或全部權(quán)益轉(zhuǎn)讓。（二）定期進(jìn)行案件跟蹤，對可以結(jié)案的案件，須敦促被保險(xiǎn)人盡快交齊索賠材料，賠償結(jié)案。如（1）證明等材料不完整、不規(guī)范時(shí)的責(zé)任確定；（2）姓名差錯(cuò)；（3）實(shí)際傷亡人數(shù)大于上報(bào)政府的人數(shù)；（4）醫(yī)藥費(fèi)理算；（5）各種單證時(shí)間不吻合等等。遇到的疑點(diǎn)或難點(diǎn)以及解決辦法均應(yīng)體現(xiàn)在理賠報(bào)告中。若累計(jì)賠款已達(dá)到累計(jì)賠償限額，且投保人已繳清保險(xiǎn)費(fèi)的情況下，則保單為失效保單，理賠人員應(yīng)出批單注銷保單。九、結(jié)案處理無論已賠付的案件和拒賠的案件都要及時(shí)做結(jié)案處理。屬于本公司權(quán)限內(nèi)的賠案，根據(jù)公司內(nèi)部的審核權(quán)限，由核賠人員審閱，領(lǐng)導(dǎo)簽批后結(jié)案；超出本公司核賠權(quán)限逐級上報(bào)審批。（三）理算中注意的問題重復(fù)保險(xiǎn)如果被保險(xiǎn)人在兩家或兩家以上保險(xiǎn)公司投保相同責(zé)任保險(xiǎn)，或其它性質(zhì)相同的保險(xiǎn)，在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)按比例責(zé)任分?jǐn)偡绞接?jì)算賠付，其分?jǐn)偣饺缦拢? 應(yīng)付賠款=索賠金額本保單項(xiàng)下相應(yīng)賠償限額 全部保單項(xiàng)下相應(yīng)賠償限額之和限額賠償賠償金額每次事故不得超過保單約定的每次事故或每次索賠賠償限額，每人不得超過保單約定的每人賠償限額。有關(guān)證明及費(fèi)用清單。六、賠款理算在損失確定的基礎(chǔ)上，理賠人員應(yīng)對具體的賠款金額進(jìn)行理算，并繕制賠款計(jì)算書，賠款計(jì)算書應(yīng)錄入業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)。保險(xiǎn)人對此費(fèi)用的賠償應(yīng)符合以下條件：a、律師費(fèi)用的賠償必須事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意，以保險(xiǎn)人出具的同意書為憑。d、死亡前發(fā)生的搶救和醫(yī)療費(fèi)用：按實(shí)際發(fā)生數(shù)確定。b、生前撫養(yǎng)人所必需的生活費(fèi)：賠償標(biāo)準(zhǔn)與前面對喪失勞動能力的被撫養(yǎng)人所必需的生活費(fèi)賠償標(biāo)準(zhǔn)相同。對于無勞動能力的人撫養(yǎng)二十年；但五十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年，最低不少于十年；七十周歲以上的按五年計(jì)算。自定殘之日起，賠償二十年。賠償標(biāo)準(zhǔn)，一般不超過當(dāng)?shù)貒夜ぷ魅藛T出差補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)。（雇主責(zé)任保險(xiǎn)無此規(guī)定，以下d、e亦同）d、轉(zhuǎn)院治療的交通費(fèi)、住宿費(fèi)：受害人治療需轉(zhuǎn)院治療的，需有當(dāng)?shù)刂委熱t(yī)院開具的轉(zhuǎn)院證明。c、護(hù)理人員的誤工工資：護(hù)理人員必須有醫(yī)院開具的護(hù)理證明。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療需要經(jīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)治醫(yī)院同意。賠償項(xiàng)目包括：a、醫(yī)療費(fèi)：包括診察費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等醫(yī)治人身傷害的費(fèi)用。因此，要求責(zé)任險(xiǎn)理賠人員在處理責(zé)任險(xiǎn)賠案時(shí)，要熟悉相關(guān)法律法規(guī)條文中有關(guān)賠償?shù)囊?guī)定。參加人員都應(yīng)在會審表上簽字。（13）其它單證。（11）裁決書、調(diào)解書或判決書。（10）經(jīng)濟(jì)合同書。（8）職業(yè)病及程度證明。（6）醫(yī)療事故鑒定。由救治醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定檢驗(yàn)后出具。在醫(yī)院死亡的，由救治醫(yī)院出具，否則，由公安部門出具。對于缺少必要單證的案件，應(yīng)通知被保險(xiǎn)人限期提供，待單證齊全后，再依程序進(jìn)行案件處理。被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)事故的報(bào)案，并不意味著被保險(xiǎn)人提出了正式索賠，必須出具出險(xiǎn)索賠通知書，才能視為有效索賠，提供全套索賠單證后，方可賠付。1索賠時(shí)效問題。被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)其行業(yè)性質(zhì)或所從事的職業(yè)危險(xiǎn)性增加的且事先未向保險(xiǎn)人做變更通知的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。第一層涉及到的主要法律法規(guī)有：《民法通則》、《勞動法》、《合同法》、《勞動保險(xiǎn)條例》、《道路交通安全法》、《產(chǎn)品質(zhì)量法》、《食品衛(wèi)生法》、《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《娛樂場所管理?xiàng)l例》和一些特殊行業(yè)執(zhí)業(yè)法律法規(guī)等；第二層涉及的法規(guī)主要為《保險(xiǎn)法》，理賠人員要依據(jù)這些法律法規(guī)合理確定責(zé)任。注意第三者向被保險(xiǎn)人提出索賠的時(shí)間必須以針對某特定責(zé)任事故第一次提出的索賠的時(shí)間為準(zhǔn)。中國人民保險(xiǎn)公司律師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)、注冊會計(jì)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)、注冊資產(chǎn)評估師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)、保險(xiǎn)代理人職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)等五個(gè)責(zé)任保險(xiǎn)條款，都是采用“索賠提出為基礎(chǔ)”的。責(zé)任分析與確定時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問題：出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效。對于受害人傷殘后一時(shí)無法確定傷殘程度的案件，在被保險(xiǎn)人填制《出險(xiǎn)索賠通知書》后，接案人員應(yīng)向申請人出具《理賠傷殘觀察通知書》。立案登記項(xiàng)目依據(jù)報(bào)案登記和查勘報(bào)告中的有關(guān)內(nèi)容認(rèn)真、準(zhǔn)確、詳實(shí)地錄入。由保險(xiǎn)人自行處理的案件，費(fèi)用由保險(xiǎn)人自行承擔(dān)。對商業(yè)分保業(yè)務(wù)，現(xiàn)場查勘后，及時(shí)將出險(xiǎn)通知書、現(xiàn)場查勘報(bào)告交同級分管再保的部門。查勘報(bào)告是判定賠償責(zé)任和計(jì)算賠款的依據(jù)。對于案情重大，需要聘請專業(yè)人員、機(jī)構(gòu)鑒定的，我們要與被保險(xiǎn)人協(xié)商，并按理賠權(quán)限報(bào)上級批準(zhǔn),共同聘請專業(yè)人員、機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。如是境外出險(xiǎn)，境外有中國人民財(cái)