【正文】 盾； 中醫(yī)辨證格式化。 改進措施：加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)辨病辨證水平。 結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫(yī)生認(rèn)識到位 ，進一步提高。 篇四：病歷質(zhì)量評估總結(jié) 醫(yī)務(wù)科、病案室于 4月 6日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下： 一、存在的主要問題 住院病歷及病程記錄未及時完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。 護理記錄未及時完成和未簽名現(xiàn)象。 醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。 治療方案改變無病程記錄。 化驗單粘貼不整齊。 授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。 二、整改意見 加強中醫(yī)理論學(xué)習(xí) ，提高辯證施治的能力。 按規(guī)定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。 病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯字、多字、少字等，避免糾紛。 嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。 護理記錄要及時完成。 嚴(yán)格醫(yī)囑查對制。 醫(yī)務(wù)科、病案室于 8月 3日對全院第二季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下： 二、存在的主要問題 住院病歷四診資料不全，病史記錄與 診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。 上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名 護理記錄未及時完成和未簽名現(xiàn)象。 治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。 化驗單粘貼不整齊。 入院告知書、術(shù)前小結(jié)、麻醉同意書未填寫完整。 二、整改意見 按規(guī)定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。 醫(yī)師簽名應(yīng)及時規(guī)范，且字跡要端正。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。 病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯字、多字、少字等，避免糾紛。 嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。 護理記錄要及時完成。 醫(yī)務(wù)科、病案室于 10 月 12 日對全院第三季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率 %，無丙級病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下： 三、存在的主要問題 病歷首頁不完整，漏填項目較多。 上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名 醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。 治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。 化驗單粘貼不整齊。 二、整改意見 按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷 的完整性。 醫(yī)師簽名應(yīng)及時規(guī)范，且字跡要端正。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。 病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯字、多字、少字等，避免糾紛。 嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。 醫(yī)務(wù)科、病案室于 12 月 28 日對全院第四季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率 %，無丙級病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下： 一、存在的主要問題 病歷首頁不完整，漏填項目較多。 疾病診斷缺乏完整性。 上級醫(yī)師或醫(yī)師修改 病歷時只有簽名，未注明修改日期。 醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。 治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。 化驗單粘貼不整齊。 二、整改意見 按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。 加強中醫(yī)藥理療知識培訓(xùn)，增強辨證論治能力。 醫(yī)師簽名應(yīng)及時規(guī)范，且字跡要端正。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。 嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。 病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯字、多字、少字等，避免糾 紛 2020 年度病歷書寫質(zhì)量評估報告 醫(yī)務(wù)科、病案室于 2020 年 1月 4 日對全院出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率 %，無丙級病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下： 一、存在的主要問題 病歷首頁不完整，漏填項目較多。 疾病診斷缺乏完整性。 上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期。 醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。 治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。 化驗單粘貼不整齊。 二、整改意見 按規(guī)定填全病歷首頁，保持 病歷的完整性。 加強中醫(yī)藥理療知識培訓(xùn)，增強辨證論治能力。 醫(yī)師簽名應(yīng)及時規(guī)范，且字跡要端正。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。 嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時審閱后簽名。 病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯字、多字、少字等，避免糾紛 篇五：每月病案質(zhì)控小結(jié) 2020 年 10月病案質(zhì)量質(zhì)控總結(jié) 本月共查閱終末病案 1377 份，其中麻醉病歷 159 份，乙級病歷 8 份，丙級病歷 1份，病歷合格率 %。 各科 室均存在上級醫(yī)師查房未簽字。 首頁簽字不全，部分是打印了名字未手寫簽字確 認(rèn)。（五官科、外一科、外二科、內(nèi)一科、內(nèi)二科、急診科） 作上級醫(yī)師查房查自己的管床病人，三級醫(yī)師查 房不規(guī)范。 兩份病歷缺輸血記錄。 支持診斷的化驗單缺少。 存在代簽字現(xiàn)象。 普遍存在首頁內(nèi)容與病歷內(nèi)容不符。 初級職稱（醫(yī)師）管床的病人出院無上級醫(yī)師意 見。 上級醫(yī)師查房記錄流于形式，未體現(xiàn)出上級醫(yī)師 水平和教學(xué)意識。 輸血記錄 未說明輸血指征，書寫過于簡單。 1 部分會診單會診醫(yī)生未寫會診具體時間，病程記 錄未體現(xiàn)會診意見的執(zhí)行情況。 篇六： 2020年病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、改進 茂縣人民醫(yī)院 病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價及整改措施 （ 2020年一季度） 病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案不僅對醫(yī)療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訴訟等，病歷質(zhì)量在我院常抓不懈的工作，現(xiàn)特對本季度來病歷質(zhì)量作一個簡要總結(jié)、分析、評價及整改措施： 一、抽查病歷審核情況： 二、病歷檢查缺陷審核情況： 常見的缺陷（前 5位）： 1)上級醫(yī)師查房及病程記錄內(nèi)涵差； 2）診斷、鑒別診斷不確切； 3）首頁漏填錯填； 4）病程打印不及時； 5）醫(yī)囑開具錯誤、漏簽或缺失 三、分析評價： 本季度來病歷質(zhì)量總體來說是較好，從隨機抽取的病歷看，每月病歷甲級率都超過 95%,其中 3月份病歷甲級率達(dá)到 97%以上，這取決于今年領(lǐng)導(dǎo)重視、各臨床醫(yī)師努力、院科二級質(zhì)控加大質(zhì)控力度、加之二甲復(fù)審等綜合因素，但應(yīng)理智看到我們病歷仍存在缺陷較多，其中病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵問題仍有待加強 。對于診斷、鑒別診斷不確切、首頁錯漏項、病程打印不及時、醫(yī)囑開具缺失等問題，希各科高度引起重視。 四、整改措施： 對照檢查缺陷，進一步加大病歷整改力度，使病歷質(zhì)量達(dá)到甲級標(biāo)準(zhǔn)； 臨床科室認(rèn)真組織做好查房、會診、討論、等實際工作 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，使各種查房、討論深入病情的特點、診療方案選擇、替代治療優(yōu)缺點、并發(fā)癥副反應(yīng)分析等內(nèi)容，避免記錄流 水賬、多次復(fù)制粘貼，流于形式； 病歷書寫一定要認(rèn)真審核，小缺陷太多，特別學(xué)生書寫病歷經(jīng)治執(zhí)師要注意檢查過目； 要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，避 免醫(yī)囑錯誤。 科室組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范。 加強醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，病歷寫作盡量書面語言，不得隨意編造。 茂縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2020 年 4月 3日 茂縣人民醫(yī)院 病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價及整改措施 （ 2020年二季度） 病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案不僅對醫(yī)療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訴訟等，病歷質(zhì)量在我院常抓不懈的工作，現(xiàn)特對本季度來病歷質(zhì)量作一個簡要總結(jié)、分析、評價及整改措施：