【正文】 各申請單位根據(jù)本單位實際情況、所具備的儀器設備及技術服務能力，按照附表《職業(yè)衛(wèi)生技術服務檢測項目分類表》，酌情填寫擬開展技術服務檢測項目，并在相應項目后的申報項目欄中打“√”。對于申報附表《職業(yè)衛(wèi)生技術服務檢測項目分類表》中“其他項目”的，需寫明具體項目名稱。 （八）曾經(jīng)完成的相關工作總結報告 提交近2年內(nèi)完成的與申請資質(zhì)項目相關的檢測與評價工作項目目錄及工作總結。申報建設項目職業(yè)病危害評價（乙級）資質(zhì)的，如果曾經(jīng)開展過此項工作，則提供2～3份建設項目職業(yè)病危害評價報告，其中一份預評價報告，一份控制效果評價報告；如果從未開展過此項工作，需參加模擬評價報告編制考試。 （九）計量認證合格證 計量認證合格證（復印件）及計量認證證書附表。 （十）其他能證明與職業(yè)衛(wèi)生技術服務能力相關的資質(zhì)證明 包括CNAL認可證、通過該項認證及考核項目清單；曾經(jīng)完成的建設項目評價報告經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核通過的相應的證明文件。此項可以缺項。 （十一）對其申報材料實質(zhì)內(nèi)容真實性負責的承諾書 申請單位應當對其所申報資料實質(zhì)內(nèi)容的真實性予以承諾，并承擔由此引起的法律責任。 二、申請資料應使用A4規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小4號字，英文使用12號字）。申報的各項內(nèi)容應填寫完整、清楚，不得涂改。 所有申請資料應按《湖北省職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構資質(zhì)認證申請表》中有關資料目錄的順序裝訂成冊，并有封面、目錄。 所有申請資料應一式三份，其中原件一份，復印件一份，電子版一份。其中電子版資料可以通過電子郵件發(fā)送至wstfjc@@,。 所有申請資料原件應加蓋申請單位公章；申請資料的復印件應當清楚，并與原件完全一致。 三、放射專業(yè)技術人員中不要求必須有衛(wèi)生工程人員。 四、申請建設項目職業(yè)病危害評價資質(zhì)的，應具有檢測金屬和類金屬、非金屬、有機化合物等化學因素每類至少10項，噪聲、高溫、高頻、微波等物理因素，粉塵三項的檢測能力。 申請建設項目放射防護評價資質(zhì)的，還需具備放射工作場所防護檢測等項目的檢測能力。 五、不予受理條件： （一）法人資格不合格； （二）未通過計量認證，無計量認證合格證； （三）與申報項目相應的申請資料欠缺。衛(wèi)職技申字（ ） 號湖北省職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構資 質(zhì) 申 請 表申 請 單 位：（公章） 法定代表人： 填 表 日 期： 受 理 編 號： 鄂衛(wèi)職技受字（ ）第 號 湖北省衛(wèi)生廳制填 表 說 明 填寫前請仔細閱讀《湖北省職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構資質(zhì)認證申請須知》。 單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。 “單位性質(zhì)”一欄填寫國有、集體、個體、中外合資、中外合作、外商獨資。 “申請證書級別”一欄指建設項目職業(yè)病危害評價的“乙級”，申請其他項目的不填此欄。 填寫內(nèi)容應準確，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。 本申請表除法定代表人簽字外，請打印各項內(nèi)容。 呈報申請表時，須提交下列資料： ⑴法人資格證明材料 ⑵申請單位簡介 ⑶職業(yè)衛(wèi)生技術服務質(zhì)量管理體系文件 ⑷主要技術人員名單及簡歷 ⑸相關儀器設備清單 ⑹職業(yè)衛(wèi)生技術服務檢測項目分類表 ⑺曾經(jīng)完成的相關工作總結報告 ⑻計量認證合格證（復印件）及計量認證證書附表 ⑼其他能證明與職業(yè)衛(wèi)生技術服務能力相關的資質(zhì)證明（可缺項） ⑽對其申報材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責的承諾書職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構資質(zhì)申請表單位名稱單位性質(zhì)地 址成立日期注冊經(jīng)費法定代表人職 務聯(lián) 系 人職 務電 話傳 真郵政編碼申請證書級別申 請職 業(yè)衛(wèi) 生技 術服 務項 目申請單位法定代表人： （簽字）年 月 日申請單位： （公章）年 月 日附表：職業(yè)衛(wèi)生技術服務檢測項目分類表序號檢 測 項 目申報項目擬批準項 目序號檢 測 項 目申報項目擬批準項 目一、工作場所空氣中粉塵檢測7砷及其化合物（不包括砷化氫）1總塵8釩及其化合物2粉塵分散度9鋇及其化合物3游離二氧化硅含量10鈾4呼吸性粉塵11砷化氫5纖維計數(shù)性粉塵12四乙基鉛二、工作場所中物理因素檢測13羰基鎳1噪聲14鉻及其化合物2高溫15氫氧化鈉3高濕16氯化鈉4高氣壓17氧化鋅5低氣壓18有機錫6振動19其他7紫外線非金屬類8激光1二硫化碳9高頻2氯氣10微波3二氧化硫11照度4氨12其他物理因素5氮氧化物三、工作場所空氣和生物樣品中化學物檢測6一氧化碳（一）無機類7磷及其化合物（不包括磷化氫、磷化鋅、磷化鋁）金屬和類金屬1鉛及其化合物8硫化氫2汞及其化合物9磷化氫3錳及其化合物10磷化鋅4鎘及其化合物11磷化鋁5鈹及其化合物12氟及其化合物6鉈及其化合物13氰類化合物申報項目打勾（√） 擬批準項目劃圈（○）申報單位（簽章）： 審核組成員簽字：職業(yè)衛(wèi)生技術服務檢測項目分類表（續(xù)）序號檢 測 項 目申報項目擬批準項目序號檢 測 項 目申報項目擬批準項目14氫氟酸26三硝基甲苯15硫酸27甲醇16硝酸28酚17鹽酸29五氯酚18二氧化碳30甲醛19臭氧31硫酸二甲酯20其他32丙烯酰胺（二）有機類33二甲基甲酰胺1光氣34有機磷農(nóng)藥2偏二甲基肼35氨基甲酸酯類農(nóng)藥3苯36殺蟲脒4甲苯37擬除蟲菊酯類5二甲苯38溴甲烷6正己烷39三氯甲烷7汽油40β萘胺8一甲胺41乙醇9丙烯晴42醚10二氯乙烷43環(huán)氧樹脂11四氯化碳44尿醛樹脂12氯乙烯45酚醛樹脂13三氯乙烯46松節(jié)油14氯丙烯47潤滑油15氯丁二烯48對苯二酚16苯胺49焦油17甲苯胺50瀝青18二甲苯胺51醌19N，N二甲基苯胺52蒽醌20二苯胺53蒽油21硝基苯54木酚油22硝基甲苯55吖啶23對硝基苯胺56菲24二硝基苯57熒光素25二硝基甲苯58六氯苯申報單位（簽章）： 審核組成員簽字：職業(yè)衛(wèi)生技術服務檢測項目分類表（續(xù)）序號檢 測 項 目申報項目擬批準項 目序號檢 測 項 目申報項目擬批準項 目59硫氯酚2X射線計算機斷層掃描裝置（CT）60氯丙嗪61氯噻嗪3X射線數(shù)字剪影裝置（DSA）62酚噻嗪63異丙嗪4放射治療裝置（鈷60治療機、后裝治療機等，不包括大型醫(yī)用設備）64柴油65煤油66多氯苯67多氯聯(lián)苯5醫(yī)用加速器68氯化萘6Γ刀與X刀69多氯萘7核醫(yī)學設備（SPECT、PET、Γ照相機）70多氯酚71聯(lián)苯胺72二異氰酸甲苯酯（三）非醫(yī)用輻射設備的衛(wèi)生防護73氯甲烷74氯甲醚1非醫(yī)用加速器（不包括中（高）能加速器）75其他四、生物因素檢測1碳疽桿菌2放射源、含源裝置及射線裝置工業(yè)射線探傷機、核子計、中子發(fā)生器、密封型放射源、非密封型放射源、X射線衍射儀2布氏桿菌3森林腦炎病毒4螨、羌、蚤5嗜熱性放線菌6其他致病性微生物五、工作場所中放射性因素檢測（四）職業(yè)人員個人劑量監(jiān)測（一）放射工作場所防護檢測1X、γ射線個人劑量監(jiān)測1X射線檢測2中子射線個人劑量監(jiān)測2γ射線檢測3β射線個人劑量監(jiān)測3α、β表面污染檢測4淋巴細胞微核實驗（二）醫(yī)用輻射設備的衛(wèi)生防護5人淋巴細胞染色體畸變分析1診斷X射線機（不包括CT機、DSA）（五）環(huán)境與生物樣品的放射性測量申報單位（簽章）： 審核組成員簽字：職業(yè)衛(wèi)生技術服務檢測項目分類表（續(xù)）序號檢 測 項 目申報項目擬批準項 目1環(huán)境樣品（大氣、水、土壤及其他固體，疑被污染的各類場所）2生物樣品（糧食、蔬菜、水果等食品，動物、人體組織和器官，毛發(fā)等）3氡（室內(nèi)、外，礦山、水、土壤）4放射性核素分析60Co、137Cs、226Ra、90Sr5總α、總β申報單位（簽章）： 審核組成員簽字：附表：職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構主要技術人員基本情況一覽表擬從事技術服務項目姓名性別出生年月文化程度職 稱所學專業(yè)從事本專業(yè)年限現(xiàn)在部門崗位本崗位年限備注職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構資質(zhì)認證現(xiàn)場審核表申請機構名稱： 受 理 編 號： 鄂衛(wèi)職技受字（ ）第 號 受 理 日 期： 考 核 日 期： 年 月 日至 年 月 日湖北省衛(wèi)生廳制一、組織機構基本條件審核表審 核 內(nèi) 容合格基本合格不合格缺陷問題法人資格（獨立法人；法人授權，以獨立法人資格申請）有固定的辦公場所及相應的組成部門獨立開展相應技術服務工作有相關業(yè)務培訓計劃及培訓記錄有必要的經(jīng)費保障計量認證合格證完善的質(zhì)量保證體系組織機構圖工作程序圖質(zhì)量保證體系框圖質(zhì)量方針崗位設置合理，職責明確