臨床麻醉的十個棘手問題的處理-文庫吧
2025-05-11 01:49 本頁面
【正文】 常的 2— 。 ? 溶栓治療： 25萬 u（靜脈滴注 30min），維持量 10萬 u|h（ 12— 48h）。 4000u|kg(30min),維持量4000u|h(12— 48h). 緊急處理 ? 手術治療：阻斷下腔靜脈以防止深靜脈血栓引起肺栓塞，肺栓子摘除術。 ? 維持循環(huán)功能穩(wěn)定。 三 . 喉痙攣處理 ? 喉痙攣指喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內收，聲門部分或完全關閉而導致病人出現不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。 病因 ? 氣道內操作，淺麻醉下吸痰，放置口咽或鼻咽通氣道，氣管插管或拔管時對喉部產生的刺激。 ? 氣道內血液，分泌物或嘔吐，返流的胃內容物等刺激誘發(fā)所致。 ? 手術操作：淺全身麻醉下剝離骨膜，擴肛手術，擴張尿道，牽拉內臟等。 ? 搬動病人。 病因 ? 藥物：刺激性揮發(fā)性麻醉藥（如乙醚）以及某些靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉，鹽酸氯胺酮等。 ? 缺氧，二氧化碳蓄積。 ? 麻醉環(huán)路故障。 臨床征象 ? 吸氣性喉鳴，呼吸道梗阻。 ? 吸氣用力增加，氣管拖拽。 ? 胸腹運動矛盾 ? 分度： ：吸氣性喉鳴聲調低 (雞啼樣喉鳴 ),無明顯通氣障礙。 ：吸氣性喉鳴聲調高、粗糙 ,氣道部分梗阻 ,呼吸“三凹征” (鎖骨上凹 ,胸骨上凹 ,肋間凹 )。 ：具有強烈的呼吸動作 ,但氣道接近完全梗阻 ,無氣體交換 ,發(fā)紺 ,意識喪失 ,瞳孔散大 ,心跳微弱甚至驟停。 預防 ? 術前給予足量的抗膽堿藥如阿托品 ,肌肉注射。 ? 及時清除呼吸道分泌物、血液等。 ? 避免淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣道內操作。 緊急處理 ? 面罩加壓純氧吸入。 ? 輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。 ? 立即停止一切刺激和手術操作。 ? 立即請求他人協(xié)助處理。 ? 加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣 ,常用的方法為 .靜脈注射誘導劑量的 20%或增加吸入麻醉藥濃度。 ? 暴露并清除咽喉部分泌物 ,保持呼吸道通暢。 ? 對重度喉痙攣 ,緊急情況下可采用 l6號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。 緊急處理 ? 對重度喉痙攣亦可應用琥珀膽堿 ～ ,靜脈注射或 。 ? 面罩氣道持續(xù)加壓 (CPAP)或間歇性正壓通氣 (IPPV)通氣。 ? 伴有心動過緩者 .阿托品 ,靜脈注射。 ? 已放置氣管導管 ,但又難以改善通氣者 ,其原因可能為 .導管扭曲 ,異物堵塞 ,支氣管痙攣 ,張力性氣胸等。 ? 氣管導管遠端梗阻者：經氣管導管插入管芯使其通過遠端或將梗阻物推向一側支氣管 ,采用單側肺通氣立即更換氣管導管。 后續(xù)處理 ? 訪視病人。 ? 證實氣道是否完全通暢。 ? 排除肺誤吸。 ? 排除梗阻后肺水腫。 ? 向病人及家屬作必要解釋 ,并告知以后的麻醉醫(yī)師。 四 . 返流誤吸處理 ? 返流指由于賁門松馳或胃內壓力過高等原因 ,胃內容物逆流到咽喉腔的現象。誤吸指由于病人咽喉反射遲鈍或消失 ,胃內容物進人氣道 ,造成氣道阻塞或吸入性肺炎 (Mendelson 綜合征 )。麻醉下返流較嘔吐更常見 ,因為是 種 無聲 的動作 ,不易被發(fā)現 ,更易發(fā)生誤吸 ,最常見于麻醉誘導和蘇醒期以及牽拉腹腔臟器時。 病因 ? 藥物：抗膽堿藥 ,麻醉性鎮(zhèn)痛藥 ,硫噴妥鈉和恩氟烷等。 ? 面罩加壓給氧 ,氣體進入胃內。 ? 妊娠 ,飽胃急癥 ,消化道梗阻如幽門梗阻、腸梗阻等。 ? 術前放置胃管。 ? 手術操作牽拉胃腸道。 ? 低血壓。 臨床征象 ? 嘔吐 ,返流 ,氣道內吸引出胃內容物。 ? 缺氧 .發(fā)紺 ,用一般原因不能解釋的乏氧及高碳酸血癥。 ? 吸人性肺炎 .當胃液內 、誤吸量 25ml時更為嚴重 ,表現為呼吸困難 ,呼吸急促 ,肺內彌散性哮鳴音和濕鑼音。 ? 喉痙攣 ,支氣管痙攣。 ? 通氣不足 ,氣道梗阻。 ? 肺水腫 ,急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)。 ? 血壓下降 ,甚至心跳驟停。 預防 ? 飽胃病人術前放置胃管 ,誘導前盡量將胃內容物吸盡。 ? 擇期手術 .成人應禁食 6～ 8h,小兒禁食 4～ 6h。 ? 術前應用氯丙嗪、異丙嗪或氟哌利多 (氟吸啶 )等。 ? 術前或術中應用甲氧氯普胺 10～ 20mg,靜脈注射。 ? 組胺 H2受體拮抗劑 :術前晚口服或術前 lh肌肉注射西咪替丁 ,或雷尼替丁 300mg,或法莫替丁 40mg。 ? 清醒時氣管插管。 ? 快速誘導插管時采用頭部稍抬高和后仰體位 ,并使用 Sellick手法 :插管前用拇指和食指壓迫環(huán)狀軟骨一食道 ,完成氣管插管后 ,立即將氣管導管套囊充氣 ,再松開手指。 ? 減輕或消除內臟牽拉反應 :應用抗膽堿藥物 ,局麻藥腹腔神經叢封閉等。 緊急處理 ? 停止手術操作。 ? 凋整體位 :頭低側臥位。 ? 保持呼吸道通暢 :清理吸引咽喉及氣管內分泌物 . ? 支氣管吸引或沖洗 .經氣管導管插入細導管 .Ih此注人無菌生理鹽水 l0～ 20ml后 ,立即吸出和給氧 ,反復多次直至吸出的鹽水為無色透明為止。 ? 純氧吸入。 ? 加深麻醉 :防止誘發(fā)喉痙攣和 (或 )加重嘔吐誤吸。 緊急處理 ? 面罩輕度 CPAP或 IPPV通氣 ,并行環(huán)狀軟骨加壓。 ? 環(huán)狀軟骨加壓下靜脈注射琥珀膽堿 ～ 托品 。 ? 藥物 :氨茶堿 +葡萄糖浴液 20ml緩慢靜脈注射 。地塞米松 5～ l0mg,每 6h一次 ,靜脈注射。 ? 纖維支氣管鏡下取固體嘔吐物。 ? 保留氣管導管回麻醉恢復室或 Ⅰ C∪ 。 ? 喉痙攣和支氣管痙攣的處理。 后續(xù)處理 ? 鎮(zhèn)靜 ,
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