臨床麻醉的十個棘手問題的處理-文庫吧
2025-05-11 01:49 本頁面
【正文】 常的 2— 。 ? 溶栓治療： 25萬 u（靜脈滴注 30min），維持量 10萬 u|h（ 12— 48h）。 4000u|kg(30min),維持量4000u|h(12— 48h). 緊急處理 ? 手術(shù)治療：阻斷下腔靜脈以防止深靜脈血栓引起肺栓塞，肺栓子摘除術(shù)。 ? 維持循環(huán)功能穩(wěn)定。 三 . 喉痙攣處理 ? 喉痙攣指喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。 病因 ? 氣道內(nèi)操作，淺麻醉下吸痰，放置口咽或鼻咽通氣道，氣管插管或拔管時對喉部產(chǎn)生的刺激。 ? 氣道內(nèi)血液，分泌物或嘔吐，返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)所致。 ? 手術(shù)操作：淺全身麻醉下剝離骨膜，擴(kuò)肛手術(shù)，擴(kuò)張尿道，牽拉內(nèi)臟等。 ? 搬動病人。 病因 ? 藥物：刺激性揮發(fā)性麻醉藥（如乙醚）以及某些靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉，鹽酸氯胺酮等。 ? 缺氧，二氧化碳蓄積。 ? 麻醉環(huán)路故障。 臨床征象 ? 吸氣性喉鳴，呼吸道梗阻。 ? 吸氣用力增加，氣管拖拽。 ? 胸腹運動矛盾 ? 分度： ：吸氣性喉鳴聲調(diào)低 (雞啼樣喉鳴 ),無明顯通氣障礙。 ：吸氣性喉鳴聲調(diào)高、粗糙 ,氣道部分梗阻 ,呼吸“三凹征” (鎖骨上凹 ,胸骨上凹 ,肋間凹 )。 ：具有強(qiáng)烈的呼吸動作 ,但氣道接近完全梗阻 ,無氣體交換 ,發(fā)紺 ,意識喪失 ,瞳孔散大 ,心跳微弱甚至驟停。 預(yù)防 ? 術(shù)前給予足量的抗膽堿藥如阿托品 ,肌肉注射。 ? 及時清除呼吸道分泌物、血液等。 ? 避免淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣道內(nèi)操作。 緊急處理 ? 面罩加壓純氧吸入。 ? 輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。 ? 立即停止一切刺激和手術(shù)操作。 ? 立即請求他人協(xié)助處理。 ? 加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣 ,常用的方法為 .靜脈注射誘導(dǎo)劑量的 20%或增加吸入麻醉藥濃度。 ? 暴露并清除咽喉部分泌物 ,保持呼吸道通暢。 ? 對重度喉痙攣 ,緊急情況下可采用 l6號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。 緊急處理 ? 對重度喉痙攣亦可應(yīng)用琥珀膽堿 ～ ,靜脈注射或 。 ? 面罩氣道持續(xù)加壓 (CPAP)或間歇性正壓通氣 (IPPV)通氣。 ? 伴有心動過緩者 .阿托品 ,靜脈注射。 ? 已放置氣管導(dǎo)管 ,但又難以改善通氣者 ,其原因可能為 .導(dǎo)管扭曲 ,異物堵塞 ,支氣管痙攣 ,張力性氣胸等。 ? 氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端梗阻者：經(jīng)氣管導(dǎo)管插入管芯使其通過遠(yuǎn)端或?qū)⒐Ｗ栉锿葡蛞粋?cè)支氣管 ,采用單側(cè)肺通氣立即更換氣管導(dǎo)管。 后續(xù)處理 ? 訪視病人。 ? 證實氣道是否完全通暢。 ? 排除肺誤吸。 ? 排除梗阻后肺水腫。 ? 向病人及家屬作必要解釋 ,并告知以后的麻醉醫(yī)師。 四 . 返流誤吸處理 ? 返流指由于賁門松馳或胃內(nèi)壓力過高等原因 ,胃內(nèi)容物逆流到咽喉腔的現(xiàn)象。誤吸指由于病人咽喉反射遲鈍或消失 ,胃內(nèi)容物進(jìn)人氣道 ,造成氣道阻塞或吸入性肺炎 (Mendelson 綜合征 )。麻醉下返流較嘔吐更常見 ,因為是 種 無聲 的動作 ,不易被發(fā)現(xiàn) ,更易發(fā)生誤吸 ,最常見于麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期以及牽拉腹腔臟器時。 病因 ? 藥物：抗膽堿藥 ,麻醉性鎮(zhèn)痛藥 ,硫噴妥鈉和恩氟烷等。 ? 面罩加壓給氧 ,氣體進(jìn)入胃內(nèi)。 ? 妊娠 ,飽胃急癥 ,消化道梗阻如幽門梗阻、腸梗阻等。 ? 術(shù)前放置胃管。 ? 手術(shù)操作牽拉胃腸道。 ? 低血壓。 臨床征象 ? 嘔吐 ,返流 ,氣道內(nèi)吸引出胃內(nèi)容物。 ? 缺氧 .發(fā)紺 ,用一般原因不能解釋的乏氧及高碳酸血癥。 ? 吸人性肺炎 .當(dāng)胃液內(nèi) 、誤吸量 25ml時更為嚴(yán)重 ,表現(xiàn)為呼吸困難 ,呼吸急促 ,肺內(nèi)彌散性哮鳴音和濕鑼音。 ? 喉痙攣 ,支氣管痙攣。 ? 通氣不足 ,氣道梗阻。 ? 肺水腫 ,急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)。 ? 血壓下降 ,甚至心跳驟停。 預(yù)防 ? 飽胃病人術(shù)前放置胃管 ,誘導(dǎo)前盡量將胃內(nèi)容物吸盡。 ? 擇期手術(shù) .成人應(yīng)禁食 6～ 8h,小兒禁食 4～ 6h。 ? 術(shù)前應(yīng)用氯丙嗪、異丙嗪或氟哌利多 (氟吸啶 )等。 ? 術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用甲氧氯普胺 10～ 20mg,靜脈注射。 ? 組胺 H2受體拮抗劑 :術(shù)前晚口服或術(shù)前 lh肌肉注射西咪替丁 ,或雷尼替丁 300mg,或法莫替丁 40mg。 ? 清醒時氣管插管。 ? 快速誘導(dǎo)插管時采用頭部稍抬高和后仰體位 ,并使用 Sellick手法 :插管前用拇指和食指壓迫環(huán)狀軟骨一食道 ,完成氣管插管后 ,立即將氣管導(dǎo)管套囊充氣 ,再松開手指。 ? 減輕或消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng) :應(yīng)用抗膽堿藥物 ,局麻藥腹腔神經(jīng)叢封閉等。 緊急處理 ? 停止手術(shù)操作。 ? 凋整體位 :頭低側(cè)臥位。 ? 保持呼吸道通暢 :清理吸引咽喉及氣管內(nèi)分泌物 . ? 支氣管吸引或沖洗 .經(jīng)氣管導(dǎo)管插入細(xì)導(dǎo)管 .Ih此注人無菌生理鹽水 l0～ 20ml后 ,立即吸出和給氧 ,反復(fù)多次直至吸出的鹽水為無色透明為止。 ? 純氧吸入。 ? 加深麻醉 :防止誘發(fā)喉痙攣和 (或 )加重嘔吐誤吸。 緊急處理 ? 面罩輕度 CPAP或 IPPV通氣 ,并行環(huán)狀軟骨加壓。 ? 環(huán)狀軟骨加壓下靜脈注射琥珀膽堿 ～ 托品 。 ? 藥物 :氨茶堿 +葡萄糖浴液 20ml緩慢靜脈注射 。地塞米松 5～ l0mg,每 6h一次 ,靜脈注射。 ? 纖維支氣管鏡下取固體嘔吐物。 ? 保留氣管導(dǎo)管回麻醉恢復(fù)室或 Ⅰ C∪ 。 ? 喉痙攣和支氣管痙攣的處理。 后續(xù)處理 ? 鎮(zhèn)靜 ,
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