【正文】 充盈，稱為頸靜脈怒張。提示上腔靜脈壓增高，見于心力衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈回流受阻。 2．頸動脈搏動 正常人安靜時看不到頸動脈搏動，在心排血量增加及脈壓差增大時可見 到頸動脈搏動，如主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺 功能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血等。 3．頸靜脈搏動 正常人頸靜脈無搏動，只有在三尖瓣關(guān)閉不全時可看到明顯的頸靜脈搏動。 (四 )甲狀腺 甲狀腺檢查包括甲狀腺大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)，血管雜音及震顫。 1．甲狀腺檢查方法觸診是主要檢查方法，醫(yī)生站在病人背后，雙手拇指放在頸后，其他 手指從甲狀軟骨兩側(cè)進(jìn)行觸摸；也可站在病人對面，以右或左手拇指和其他手指在甲狀軟骨兩側(cè)進(jìn)行觸診，觸及到腫大的甲狀腺讓病人做吞咽動作，則其可隨吞咽動作上下移動，若略加壓按該腫物，則不能進(jìn)行吞咽動作。 2．甲狀 腺腫大分度不能看到能觸及到為 I 度；能看到又能觸及到，但不超過胸鎖乳突肌為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣為Ⅲ度。 (五 )氣管 檢查是否居中。 1．檢查方法讓病人取坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間。若兩側(cè)距離不等，則示氣管有移位。 2．意義氣管向健側(cè)偏移見于：胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大。氣管向患 側(cè)偏移見于：肺不張、肺硬化、胸膜粘連。 6 【 胸部檢查 】 技能目標(biāo) 1．掌 握胸部體表標(biāo)志。 2．掌握心肺和胸膜視診、觸診、叩診、聽診內(nèi)容和檢查方法。 3．熟練掌握語音震顫、胸膜摩擦感、觸診檢查方法；肺界和肺底移動度叩診檢查方法。 4．能辨別正常呼吸音和病理性呼吸音及胸膜摩擦音，并熟悉異常呼吸音出現(xiàn)的臨床 意義。 5．掌握心尖沖動、心前區(qū)異常沖動的視診和觸診要點(diǎn)及其臨床意義。 6．熟練掌握心臟瓣膜聽診區(qū)、聽診順序及聽診內(nèi)容。 7．能辨別正常心音、心包摩擦音，熟悉心音改變、細(xì)震顫的臨床意義。 8．掌握外周血管檢查的基本方法。 一、胸部的體表標(biāo)志 (一 )骨骼標(biāo)志 1．胸骨角 在胸骨柄和胸骨體的連接處，形成向前突出的一道橫嵴，在第 2 肋骨之間，依 此計(jì)算前胸肋骨和肋間隙。它相當(dāng)于氣管分叉處，主動脈弓和第 4 胸椎的水平。 2．第 7 頸椎棘突 后頸下部最突出的棘突即為第 7 頸椎棘突，是計(jì)算椎體的標(biāo)志。 3．肩胛下角 當(dāng)人直立，兩臂下垂時，其肩胛下角相當(dāng)于第 7 肋骨與第 8 胸椎水平。 (二 )體表劃線 1．前下中線 通過胸骨下中點(diǎn)所做的垂直線，又稱胸骨中線。 2．鎖骨中線 (左、右 ) 通過鎖骨外側(cè)端與胸鎖關(guān)節(jié)端連線 中點(diǎn)的垂直線。在正常男人和 兒童此線通過乳頭。 3．腋前線 (左、右 ) 通過腋窩前皺襞所做的垂直線。 4．腋后線 (左、右 ) 通過腋窩后 皺襞所做的垂直線。 5．腋中線 (左、右 ) 為腋前線與腋后線等距離的平行線，即由腋窩頂部向下的垂直線。 6．肩胛下角線 (左、右 ) 坐位雙臂下垂，通過肩胛下角所做的垂直線，又稱肩胛角線。 7．后正中線 通過椎骨棘突的垂直線，又稱脊柱中線。 (三 )胸部常用的凹窩及分區(qū) 1．腋窩 (左、右 ) 上肢內(nèi)面與胸壁相連的凹陷處。 2．胸骨上窩 胸骨上方之凹陷處。 3．鎖骨上窩 (左、右 ) 鎖骨上方的凹陷處。 4．鎖骨下窩 (左、右 ) 鎖骨下方的凹陷處。 5．肩胛上區(qū) (左、右 ) 背部肩胛岡以上的區(qū)域。 6．肩胛下區(qū) (左、右 ) 背部兩肩胛下角連線與第 12 胸椎水平線兩者之間的區(qū)域。后下中線將此區(qū)分為左右兩區(qū)。 7．肩胛間區(qū) 背部兩肩胛骨之間在兩肩胛下角連線水平以上的區(qū)域。 二、胸壁與胸廓 (一 )胸壁 1．乳房 (1)視診：包括對稱性；乳頭的位置、大小、形狀是否對稱； 乳房皮膚顏色、有無潰瘍、瘺管、 色素增多、皮疹、出血等。 （ 2）．觸診：檢查乳房硬度、彈性、壓痛、包塊。若觸及包塊應(yīng)注意其部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動等。 7 2． 靜脈 正常胸壁無明顯靜脈可見，當(dāng)腔靜脈或下腔靜脈血液受阻建立側(cè)支循環(huán)時，胸壁靜脈充盈或曲張。 3．皮下氣腫若氣體積存皮下組織時謂之皮下氣腫。用手按壓時可出現(xiàn)捻發(fā)感或握 雪感。 4．胸壁壓痛 正常情況下胸壁無壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨 折的患者，胸壁受累的局部可有壓痛。 (二 )胸廓 1．正常胸廓 兩側(cè)大致對 稱。成年人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者的比例約為 1：1． 5。小兒和老年人胸廓的前后徑略小于左右徑或幾乎相等，故呈圓柱形。 2．常見的異常胸廓包括扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、胸廓一側(cè)變形、胸廓局部隆起、脊柱 畸形引起的胸廓改變。 三、肺和胸膜 (一 )視診 1．呼吸運(yùn)動 女性的呼吸以肋間肌的運(yùn)動為主，故形成胸式呼吸。正常男性和兒童的呼 吸以膈肌運(yùn)動為主，胸廓下部及上腹部的運(yùn)動度較大，而形成腹式呼吸；實(shí)際上該兩種呼吸運(yùn)動均不同程度同時存在。呼吸困難的體位可隨引起呼吸困難的病因而不同，常見的有端坐呼 吸、半臥或側(cè)身呼吸、平臥呼吸三種。正常膈肌移動范圍為 6cm，其臨床意義與肺下界移動度 相同。 2． 呼吸頻率及深度 正常成人平靜呼吸時，每分鐘為 l6～ 20 次。 (1)呼吸過速：見于發(fā)熱、疼痛、貧血、心力 衰竭等。 (2)呼吸過緩：見于麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥過量、顱內(nèi)壓增高等。 (3)呼吸深度的變化：淺快呼吸見于呼吸肌麻痹、肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸；深快呼吸 見于劇烈運(yùn)動、情緒激動或過度緊張；深而慢的呼吸見于嚴(yán)重代謝性酸中毒。 3．呼吸節(jié)律 (1)潮式呼吸：又稱 Cheyne— Stokes 呼吸，是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為 淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸。 (2)間停呼吸：又稱 Biots 呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時間， 又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。 以上兩種異常呼吸是由于呼吸中樞興奮性降低，多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、各種 腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒。 (3)抑制性呼吸：見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷等。 (4)嘆息樣呼吸：表現(xiàn)在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼 吸，并常伴有嘆息聲。此多 為功能性改變，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。 (二 )觸診 1．呼吸動度 正常：兩側(cè)一致；異常：常見一側(cè)擴(kuò)張度受限如胸腔積液、氣胸、肺不張。 檢查方法：醫(yī)生 將兩手掌平放在病人胸部的兩側(cè)對稱部位上，讓病人做深呼吸運(yùn)動，仔細(xì)感觸兩手掌動度是否相等?；蛟谛毓巧蟿澮欢吻罢芯€，兩手掌平放于胸部兩側(cè)對稱部位上，色呼氣時兩手中指尖相對在前下中線上，讓病人做深吸氣動作，觀察兩手中指尖與前下中線的距離。距離相等則示兩肺呼吸動度相等，若一側(cè)移動度減小時，則示該側(cè)呼吸動度減弱。 2．語音震顫 (觸覺震顫 ) (1)檢查方法：醫(yī)生將兩手掌或尺側(cè)緣，平貼于胸壁兩側(cè)對稱部位上，令患者重復(fù)說：“ 一、 二、三”或拉長聲說“一”，仔細(xì)感觸兩側(cè)語顫是否相等。 (2)臨床意義 8 ① 正常：肩胛間區(qū)、左右胸骨旁 l、 2 肋間隙部位最強(qiáng)，肺底最弱。 ② 異常增強(qiáng)：肺炎、空洞肺結(jié)核、大片肺梗死。 ③ 減弱或消失：肺氣腫、肺不張、胸腔積液或氣胸、皮下氣腫。 3．胸膜摩擦感 (詳見聽診 檢查 ) (三 )叩診 1．檢查方法醫(yī)生板指平貼在肋間隙并與肋骨平行，有時也可以叩肋骨 ，但應(yīng)注意音響與肋間隙不同；叩診肩胛間區(qū)時，扳指可與脊柱平行，但肩胛下角以下，板指仍保持與肋間隙平行。叩診力量要均勻一致。輕叩診法不易發(fā)現(xiàn)處于深部的病灶，重叩診法可能查不出淺在的病灶，故需交替使用兩種叩診法。 叩診順序由上向下，自肺尖向下逐個肋間隙進(jìn)行叩診，先叩前胸、側(cè)胸，后叩背部。必須注 意在對稱部位上，左右對比，上下對比。注意叩診音的變化。 2．注意事項(xiàng) (1)環(huán)境必須安靜、 溫暖。根據(jù)情況病人取坐位或臥位，肌肉放松，姿勢平衡，呼吸均勻。 (2)檢查前胸時，胸部前挺；檢查背部 時，兩手放于膝上，或兩手交叉，左掌放在右肩，右掌 放在左肩，胸部稍向前傾；檢查腋下時，宜取坐位，兩手掌抱在枕部。 (3)根據(jù)病變范圍大小，位置深淺及肌肉厚薄，決定選用輕叩診法或重叩診法。 3．正常胸部叩診音的分布 (1)清音：正常肺泡部位叩診均為清音。 (2)濁音：在肺與肝或心交界之重疊區(qū)域，叩診時為濁音，又稱心或肝的相對濁音界。 (3)實(shí)音：叩診未被肺組織遮 蓋的心或肝時，即呈實(shí)音，又稱心或肝的絕對濁音界。 4．肺界的叩診 (1)肺上界：正常 5cm。若肺 尖結(jié)核或肺尖炎癥時清音帶變窄；肺氣腫、氣胸、肺尖肺大皰 時清音帶增寬等。 (2)肺前界 (相當(dāng)于心的絕對濁音界 )：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動脈瘤等增大；肺氣腫時 縮小。 (3)肺下界：平靜呼吸時位于鎖骨中線第 6 肋問、腋中線第 8 肋間、肩胛線第 10 肋間隙上，肺 氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂時肺下界下降；肺不張、大量腹水、膈肌麻痹、肝、脾大、腹腔巨大腫瘤時升高。 5．肺下界的移動范圍 正常 6～ 8cm。肺氣腫、肺水腫、肺不張、肺間質(zhì)纖維化等肺下界 的移動范圍減弱；大量胸腔積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連等肺下界的移 動范圍消失。 6．胸部異常叩診音 正常為清音。異常：濁音或?qū)嵰粢娪谛厍环e液、肺炎、胸膜肥厚等； 過清音見于肺氣腫；鼓音見于氣胸、空洞型肺結(jié)核等。 （四）聽診 （ 1）支氣管呼吸音：正常呼氣時相比吸氣時相長。聽診部位在喉部、胸骨上窩、背部第 7 脊椎及第 2 胸椎兩側(cè)可聞及。 （ 2）肺泡呼吸音：吸氣時長。聽診部位除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音分布區(qū)域外，肺部的其余部位，均可聽到肺泡呼吸音。 (3)支氣管肺泡呼吸音：又稱混合性呼吸音。該呼吸音兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音兩 者的特點(diǎn)。正常聽診部位在 胸骨角兩側(cè)，肩胛間區(qū)第 4 胸椎水平及肺尖附近可聞及。 正常人肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)。 2．異常呼吸音 9 (1)異常肺泡呼吸音 ① 肺泡呼吸音減弱或消失：胸廓活動受限，如胸痛、肋骨切除；呼吸肌疾病，重癥肌無力；呼 吸道狹窄，如阻塞性肺氣腫、支氣管痙攣、肺水腫等；呼吸音傳導(dǎo)障礙，如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、胸壁水腫等；腹部疾病，如大量腹水等。 ② 肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見于機(jī)體需氧量增加，如劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、甲狀腺 功 能亢進(jìn)、貧血和酸中毒時；單側(cè)或局部肺泡呼吸音增強(qiáng)可見于單側(cè)或局部病變。 ③ 呼氣延長：見于阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘。 ④ 斷續(xù)性呼吸音：常見于肺尖結(jié)核或肺炎；粗糙性呼吸音：長見于早期肺部炎癥、支氣管 炎、支氣管肺炎及昏迷等。 (2)異常支氣管呼吸音 (又稱管狀呼吸音 )：見于肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張。 (3)異常支氣管肺泡呼吸音：見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎。 3． 啰 音 是伴隨呼吸音出現(xiàn)的一種附加音。臨床將噦音分為 干啰 音和濕 啰 音兩大類。 (1)干 啰 音 ① 特點(diǎn)：是一種音調(diào)較高、聲音清楚而連續(xù)的聲音，每個音響持續(xù)時間長；呼氣時明顯；易 變性大。 ② 分類與臨床意義：高調(diào)干 啰 音，多發(fā)生于較小支氣管或細(xì)支氣管病變時；低調(diào)干 啰 音，多 發(fā)生于氣管或主支氣管；局限性：見于肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等；彌漫性：見于哮喘、心源性哮喘、慢性支氣管炎等。 (2)濕 啰 音 ① 特點(diǎn)：為一斷續(xù)的短暫的水泡破裂聲，一連串出現(xiàn)多個聲音；吸氣時明顯、易變性小，部 位恒定。 ② 分類與臨床意義：大水泡音 (又稱粗噦音 )發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞內(nèi)；中、小水泡音 發(fā)生于支 氣管或肺泡內(nèi)。 (3)捻發(fā)音：是一種極細(xì)小而均勻一致的濕噦音，吸氣末期顯著。持續(xù)存在的捻發(fā)音可見 于肺炎初期或消散期、浸潤性肺結(jié)核、肺淤血等。 (4)語音共振：正常，音節(jié)含糊、非響亮清晰、在氣管和大支氣管附近最強(qiáng)、肺底較弱。減 弱，見于支氣管阻塞、胸腔積液、肺氣腫等。增強(qiáng)，分為支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳語音。見于肺實(shí)變。 (5)胸膜摩擦音：當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時有纖維素樣物質(zhì)滲出，表面粗糙，呼吸時聽到臟壁兩層 舊互摩擦的聲音，稱胸膜摩擦音。 ① 特點(diǎn)：猶如兩手背或似絲綢相互摩擦的聲音； 吸氣末或呼氣開始明顯，屏住呼吸時消失； 在短時間內(nèi)摩擦音可以出現(xiàn)、消失或再出現(xiàn)，亦可持續(xù)數(shù)日