【正文】 診、呼氣時手指端壓向深部，吸氣時施壓指端保持于原位，以觸知肝、脾的下緣。 （ 3）雙手觸診法：醫(yī)生左手置于病人的腰部，并向前頂推所檢查的臟器，使被檢查的臟器置于雙手合診的位置，當(dāng)右手（配合呼吸運動）向下觸摸時，較易觸及腎下界。此法主要用于腎臟的觸診，亦可用于脾的觸診。 （ 4）深壓觸診法：以手指深壓腹部的一定位置，明確有無壓痛。在深壓痛的基礎(chǔ)上突然松開手指，如疼痛明顯加劇即為反跳痛。 （ 5）沖擊觸診法：檢 查者將右手 2－ 4指并攏，采用與腹壁垂直的角度，作快速及連續(xù) 2－ 3 次的沖擊動作，將臟器或腫塊表面的腹水沖開，而腫大的臟器或腫塊隨之浮起，指端即可觸及臟器的大小及表面的情況。適用于病人有腹水時檢查腹腔內(nèi)腫大的臟器或腫塊。 （ 6）鉤指觸診法：本法適用于腹壁薄軟者和兒童。檢查者將右手指彎成鉤狀，右手掌放在病人右前胸下部，囑病人作腹式呼吸，檢查者隨吸氣而利用鉤狀指尖，以迎觸下移的肝臟邊緣。 2．觸診內(nèi)容 （ 1）腹壁緊張度：正常腹壁柔軟。腹壁緊張度增加見于腹腔炎癥、血腹、大量腹水等。 （ 2）壓痛及反跳痛：正常無壓痛及反 跳痛。當(dāng)腹腔臟器的炎癥未累及壁層腹膜時僅有壓痛；若累及壁層腹膜時即可引起反跳痛。腹膜刺激三聯(lián)征包括腹肌緊張度增加、壓痛及反跳痛。需鑒別壓痛是否起源于腹壁或皮膚，當(dāng)將痛區(qū)腹壁抓起，若疼痛加劇，則起源于腹壁或皮膚。 （ 3）肝臟：正常成人肋下不能捫及，僅少數(shù)人可觸及肝下緣，但不超過肋下 1cm。劍突下可捫及肝下緣，但應(yīng)小于 3cm，質(zhì)軟光滑無壓痛。肝長徑 9 一 11cm。當(dāng)肝下緣捫及時，應(yīng)叩肝上界，以確認肝是否腫大。肝大可見于肝炎、肝腫瘤、肝膿腫及肝瘀血等。檢查時應(yīng)注意大小、質(zhì)地、壓痛、表面形態(tài)、邊緣、搏動及摩擦感。 ⑷ 膽囊、正常人膽囊不能觸及。如在右肋下腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形張力較高的包塊，并隨呼吸上下稱動，即為腫大的膽囊，見于膽囊炎、癌及結(jié)石；壺腹癌引起的膽囊腫大無壓痛，僅有囊性感。 膽囊觸痛法的檢查：醫(yī)師以左手掌平放于病人的右肋緣部。將左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處（即膽囊點），囑病人深吸氣，如有觸痛，示墨菲氏征（ Murphy）陽性。 ⑸脾臟、正常人脾臟不能觸及。脾臟腫大分輕、中、高度。輕度腫大時，脾下界于左肋下 3cm 以內(nèi)；中度腫大為 3cm 至平臍。高度腫大超過臍以下。 （ 6）腎臟：采用雙手合診觸診法。正 常人的腎臟一般不能觸及。小兒或消瘦者可能觸及右腎下極。應(yīng)注意其大小、形狀、硬度、壓痛、表面狀態(tài)和移動度。 壓痛點：①季肋點：即第 10肋骨前端；②上輸尿管點：臍水平腹直肌外緣；③中輸尿管點：兩髂前上棘連線與通過恥骨結(jié)節(jié)垂直線的相交點，約相當(dāng)于輸尿管進入骨盆腔之處；④肋脊點：第 12 肋骨與脊柱夾角的頂點；⑤肋腰點：第 12肋骨與腰肌外緣的夾角。腎及尿路炎癥或結(jié)石病變時，上述各點可有壓痛。 ⑺膀胱：充盈的膀胱可在恥骨上方捫及，呈半球形囊樣感，排空后消失。 （ 8）胰腺：正常不能觸及。 （ 9）腹部腫塊：多由腫瘤、囊腫、炎 性組織或腫大的臟器所形成。檢查時應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度及與鄰近臟器的關(guān)系。 （ 10）液波震顫：病人平臥，醫(yī)生用一手的掌面輕貼于病人腹部之一側(cè)，另一手指端叩擊對側(cè)腹部，如有大量游離腹水，則可有液波感或液波震顫。 3．正常腹部可能觸到的臟器： 包括肝（肋下小于 1cm）、右腎下極、腹主動脈搏動、腰椎椎體、乙狀結(jié)腸、盲腸及橫結(jié)腸。 肌肉注射技術(shù)操作步驟及要求 一、素質(zhì)要求： 1．服裝、鞋帽整潔。 2．儀表大方，舉止端正。 3．語言柔和，恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親。 4．與患者溝通到位。 5．動作輕柔，愛傷觀念強，病人安全。 二、操作前準備： 1．洗手，戴口罩。 2．用物齊全：小治療盤、無菌治療巾包、注射器、小沙鋸及酒精池、 %碘酒、 75%酒精、無菌鑷子、棉簽、治療本（單）、藥液。 3．了解病情、做好解釋。 三、操作過程： 1．核對治療卡（單），準備藥液，無菌注射器盒和針頭。 2．鋪好無菌治療盤（集體注射須輔大治療盤）。 3．消毒藥瓶瓶口（瓶頸），并掰開，用無菌注射器抽吸藥液，放在鋪好的無菌巾內(nèi) 4．備齊物品，放于治療車上推至病人床旁。 5．按三查七對內(nèi)容核對后， 向病人解釋操作的目的、方法、所注射藥及作用。 6．協(xié)助病人擺好體位，脫一側(cè)褲子至大腿部，選擇注射部位（臀大肌以十字法或連線法確定注射部位；臀中肌、臀小肌可用三角形法與三橫指法定位）。 7．常規(guī)消毒皮膚后，取出注射器并排出空氣。 8．用左手夾棉簽，拇指、食指分開皮膚，右手持針，以中指固定針?biāo)?，針頭和注射部位呈直角，用右手腕部關(guān)節(jié)力量快速刺入肌肉，進針深度為 3/4— 4/5 固定好針頭。 9．左手抽動活塞，如無回血，將藥液緩緩注入。 10．注射后左手用棉簽輕壓針刺點，右手將注射器迅速拔出。 11．再次核對，觀察穿刺 點無出血后，協(xié)助病人穿好褲子。 四、注射后： 1．整理床單位。 2．將注射器與針頭分離，并浸泡在含氯消毒液中。 3．洗手。 4．整理用物，將治療車推回治療室合理放置。 脊柱及四肢檢查步驟及要求 【脊柱檢查】 1．脊柱彎曲度：正常人脊柱有四個生理性彎曲。頸段稍向前凸；腰段有明顯的前凸；骶椎則有較大的后凸。直立時正常脊柱無側(cè)彎，病理時可出現(xiàn)后凸、前凸及側(cè)凸。 2．脊柱活動度：頸、腰段活動度較大，胸推的活動度極小，骶椎幾乎不活動。 正常時頸段可前屈、后伸各 45186。，左右側(cè)彎 45186。，旋轉(zhuǎn) 60186。腰段在臀部固定的條件下可前屈 45186。，后伸 35186。，左右側(cè)彎 30186。，旋轉(zhuǎn) 45186。 活動受限見于軟組織損傷、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞、骨折、脫位以及椎間盤脫出。 3．脊柱壓痛與叩擊痛：直接叩擊法：用手或叩診錘叩擊檢查部位有無疼痛；間接叩擊法：囑病人端坐，醫(yī)生用左手掌面置于患者頭頂，以右半手握拳叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。正常人脊柱無叩擊痛。 【四肢檢查】 1．關(guān)節(jié)及四肢形態(tài)：關(guān)節(jié)檢查應(yīng)注意形狀改變及有無紅、腫、痛、熱或結(jié)節(jié)等。常見的畸形有膝內(nèi)、外翻畸形，足內(nèi)、外翻畸形，肢端肥大，杵狀指，匙狀指（又稱反甲，表現(xiàn)為指甲中部凹陷，邊緣 翹起，表面粗糙有條紋，多見于缺鐵性貧血）。骨折及關(guān)節(jié)脫位時可顯示骨、關(guān)節(jié)畸形。 2， 頸部檢查操作步驟及要求 【頸部一般檢查】 1．頸部姿勢：有無斜頸，有無抬頭不起。 2．頸部運動有無受限。 3．頸部軟硬度，有無強直。 4．頸部皮膚及有無腫塊。 【氣管檢查】 檢查方法：病人取坐位或仰臥位，醫(yī)生將食指與無名指分別置于其兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，再將中指置于氣管中心，然后觀察中指與食指和無名指之間的距離是否相等；也可用兩指分別置于氣管旁，觀察氣管有無移位。 【頸部血管理】 1．頸靜脈充盈： （ 1）正常人立位或坐位 時，頸外靜脈常不顯露，平臥時可稍充盈，其水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距的下 2／ 3 處。 （ 2）頸靜脈異常充盈：臥位時頸靜脈超過正常水平，可見于右心功能不全、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓綜合征。 2．頸動脈與頸靜脈搏動：頸動脈搏動比較強勁，為膨脹性，搏動感明顯。頸靜脈搏動較柔和，為彌散性，觸診指尖無搏動感。 3．頸部血管雜音：頸部大血管聽到雜音應(yīng)考慮頸動脈或椎動脈狹窄，雜音強度不一，一般在收縮期明顯，多為大動脈硬化所致。鎖骨上窩處聽雜音，可能為鎖骨下動脈狹窄，見于頸肋壓迫。若在鎖骨上窩聽到連續(xù)性“嗡鳴”樣 靜脈音，用手指壓頸靜脈后可消失，示為生理性雜音。 【甲狀腺檢查】 1望診：正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春期可略增大。囑患者作吞咽動作，可見腫大的甲狀腺隨吞咽上下運動，注意其大小、形狀及對稱性。 2．觸診：醫(yī)師立于病人背后，雙手拇指放在頸后，用其他手指從甲狀軟骨向兩側(cè)觸摸；也可站在病人前面以右手拇指和其他手指在甲狀軟骨兩旁觸診，同時讓病人作吞咽動作。注意腫大程度、對稱性、硬度、表面情況（光滑或有結(jié)節(jié)感）、壓痛及有無震顫等。 3．聽診：注意有無血管雜音。 其他方面：尚應(yīng)檢查肢體有無水腫，有無靜脈曲張，有無色 素沉著或潰瘍，同時還應(yīng)注意肢體溫度及運動功能是否正常。 靜脈輸液技術(shù)操作步驟及要求 一、素質(zhì)要求： 1．服裝、鞋帽整潔。 2．儀表大方，舉止端正。 3．語言柔和，恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親。 4．與患者溝通到位。 5．動作輕柔，愛傷觀念強，病人安全。 二、操作前準備： 1．洗手，戴口罩。 2．備齊用物：治療車上有輸液藥瓶、污物碗、治療盤內(nèi)有 ％碘酒、 75％酒精、棉簽、排氣碗、膠布、一次性輸液器；治療車下有浸泡止血帶及避污紙的消毒液及桶，洗手桶、裝有避污紙、止血帶的盒 3．核對病情，做好解釋。 三、操作過 程： 1．核對醫(yī)囑，檢查輸液藥瓶有無裂隙及混濁。 2．打開輸液藥瓶蓋中心部分，玻璃瓶套上網(wǎng)套，消毒瓶塞。 3．檢查一次性輸液器的消毒有效期及包裝有無漏氣，取出輸液器，將輸液管頂端針頭插入輸液藥瓶塞內(nèi)，同時插入排氣管并用膠布固定。 4．推車至病人床旁，按三查七對內(nèi)容核對。 5．詢問病人是否需要使用便器，征求病人輸液的肢體。 6．掛輸液藥瓶于輸液桿上，排氣至輸液管下端，關(guān)緊水止。 7．協(xié)助病人取舒適臥位，系止血帶輸液肢體，選擇穿刺血管后，松開止血帶。 8．用 ％碘酒棉簽消常規(guī)毒皮膚，準備 4條膠布。 9．待碘 酒干燥后，系上止血帶，用 75%酒精棉簽 2支分次脫碘。 10．摘掉輸液器的小飛機針套，排氣于排氣碗中，囑病人握拳，繃緊皮膚進行穿刺 11．見回血后，松開止血帶、水止、囑病人松開拳頭。 12．用膠布固定針翼，取棉塊益于針眼并用膠布固定，第 3． 4條膠布分別固定好輸液管。要求美觀、牢固。 13．調(diào)節(jié)輸液滴速。 14．取下止血帶及避污紙浸泡在消毒液中，用含氯消毒液洗手。 15．在輸液卡上記錄輸液時間、滴速、執(zhí)行者簽全名。 四、操作后： 1．推車回治療室，整理用物。 2．正確浸泡注射器、針頭。 3．洗手 口腔護理及技術(shù)操作步驟及要求： 一、素質(zhì)要求： 1．服裝、衣帽整潔。 2．儀表大方，舉止端正。 3．語言柔和，恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親。 4．與病人交流到位。 5．動作輕柔。 二、操作前準備： 1．洗手，戴口罩。 2．根據(jù)病情、醫(yī)囑，準備藥液及用物。 3．了解病情，做好解釋工作。 三、操作過程： 1．協(xié)助病人采取側(cè)臥位，面向操作者。 2．頜下鋪病人毛巾，放置彎盤。 3．用手電筒檢查口腔情況（有無出血、潰瘍）。 4．協(xié)助病人用溫水漱口。 5．清點棉球，并用血管鉗及鑷子將濕棉球擰干。 6．用彎止血鉗取 第一塊棉球，擦拭口唇。 7．囑病人咬合上下齒，用壓舌板輕輕撐開左側(cè)頰部 ,用彎止血鉗取第二塊棉球，擦洗牙齒左外側(cè)面，沿牙齒縱向擦洗由內(nèi)向外擦至門齒。 8．用彎止血鉗取第三塊棉球，同法擦洗牙齒右外側(cè)面。 9．囑病人張開上下齒，取第 4． 5． 6． 7 塊棉球，擦洗牙齒左上內(nèi)側(cè)、左上咬合面、左下內(nèi)惻、左下咬合面，沿牙齒縱向擦洗由內(nèi)向外擦至門齒。 10．取第 8 塊棉球，以弧形擦洗左側(cè)頰部。 11．同法 ,囑病人張開上下齒，取第 9． 10． 11． 12. 13 塊棉球，擦洗齒右上內(nèi)惻、右上咬合面、右下內(nèi)側(cè)、右下咬合面，沿牙齒縱向擦 洗由內(nèi)向外擦至門齒及以弧形擦洗右側(cè)頰部。 12．取第 14 塊棉球，囑病人張口，擦洗硬腭及咽部。 13．取第 15 塊棉球，擦洗舌面、舌體。 14．取第 16 塊棉球，擦洗舌下及口底。 15．取第 17 塊棉球，擦拭口唇。 16．清點棉球，協(xié)助漱口，用手電筒檢查口腔疾患并處理正確。 17．用毛巾為病人擦拭面部。 四、操作后： 1．污棉球放置醫(yī)用垃圾袋中；污物碗、盤、鉗、壓舌板浸泡在含氯消毒液中 30 分鐘。 2．洗手。 男性病人導(dǎo)尿技術(shù)操作步驟及要求 一、素質(zhì)要求： 1．服裝、鞋帽整潔。 2．儀表大方，舉止端正。 3．語言 柔和，恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親。 4．與患者溝通到位。 5．動作輕柔，愛傷觀念強。 二、操作前準備： 1．洗手。 2．備齊用物： 無菌物品：導(dǎo)尿包、無菌手套、無菌持物鉗、 %碘伏。 一般物品：治療盤內(nèi)彎盤兩個、紗布 1 塊、彎止血鉗、鑷子各 1 把、消毒毛巾、橡膠布、治療巾、屏風(fēng)、大浴巾。 3．了解病人意識、病情、自理能力，做好核對。 4．準備清潔、隱蔽、有利保護病人隱私的環(huán)境。 三、操作過程： 1．持用物至病人床旁，向病人解釋操作目的、方法。 2．根據(jù)病人具體情況清洗會陰： 清醒能自理病人可囑其自行清洗。 意識不清 病人由護士清洗，方法是： （ 1）松開被尾，臀下鋪橡膠單及治療巾。 （ 2）打開彎盤，將 %碘伏倒入治療碗內(nèi)潤濕棉球。 （ 3）左手用紗布將陰莖抬起，用消毒劑棉球消毒陰囊及陰莖（陰莖根部向尿道口擦拭）。 （ 4）將包皮向下露出龜頭。 （ 5）用 %碘伏潤濕棉球擦拭尿道口再由尿道口向外環(huán)形向外至冠狀溝擦拭