【正文】 過(guò)。發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)大量氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)通知主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)停止空氣輸入體內(nèi)，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)空氣將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位氧氣吸入密切觀察患者病情、遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)處理做好病情記錄十一、輸液過(guò)程中出現(xiàn)肺水腫的處理程序及流程1. 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?. 及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理。3. 將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。4. 高流量給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入20%~30%的酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧狀態(tài)，或遵醫(yī)囑使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。5. 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。6. 必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5~10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效地減少回心血量。7. 認(rèn)真記錄患者搶救過(guò)程。8. 患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣葴p慢至最低通知醫(yī)生將患者安置為端坐位，雙腿下垂高流量給氧，濕化瓶?jī)?nèi)加入20%~30%的酒精遵醫(yī)囑給予藥物治療必要時(shí)，進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎止血帶做好病情及搶救記錄病情平穩(wěn)后加強(qiáng)巡視并重點(diǎn)交接班十二、患者發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及流程1. 患者接觸過(guò)敏源后出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，面色蒼白，脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等過(guò)敏性休克癥狀時(shí)，立即停止使用并排除可疑過(guò)敏源或致敏藥物，拔除致敏藥液。2. 立即采用仰臥中凹位（頭部抬高1020176。），吸氧，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備搶救物品，同時(shí)通知主管醫(yī)生。3. 迅速建立生理鹽水備用靜脈通道，并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過(guò)敏藥物，%，必要時(shí)靜脈滴入；地塞米松1020mg靜脈滴注或入壺；苯海拉明2550mg肌注，異丙嗪2550mg肌注。4. 若發(fā)生喉頭水腫，配合醫(yī)生行氣管插管或及時(shí)氣管切開(kāi)。5. 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充血容量，以維持血壓、血流量、尿量和組織灌注等。6. 做好危重癥搶救記錄?；颊甙l(fā)生過(guò)敏性休克通知主管醫(yī)生，并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過(guò)敏藥物立即采用仰臥中凹位，吸氧，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備搶救物品立即停止使用并排除可疑過(guò)敏源或致敏藥物，拔除致敏藥液。建立生理鹽水備用靜脈通道如有喉頭水腫，配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開(kāi)%，必要時(shí)靜脈滴入地塞米松1020mg靜脈滴注或入壺苯海拉明2550mg肌注，異丙嗪2550mg肌注靜脈補(bǔ)充血容量做好危重癥搶救記錄十三、患者發(fā)生化療藥液外滲時(shí)的處理程序及流程1. 立即停止化療藥液的輸入，可保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥液，及時(shí)通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)。2. 由保留針頭注入相應(yīng)的細(xì)胞毒藥物拮抗劑后拔出針頭，再次局部皮下注入拮抗劑。3. %普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水4ml配置）局部封閉，既可以稀釋外漏的藥液和組織藥液的擴(kuò)散，又可以起到止痛的作用。封閉液的量可根據(jù)需要配置。4. 抬高患肢4872小時(shí)。5. 根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)給予冷敷或熱敷。外滲24小時(shí)內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷。冷敷可使血管收縮、減少藥液向周圍組織擴(kuò)散。6. 避免患處局部受壓，外涂金黃散濕敷，外滲局部腫脹嚴(yán)重的可用33%或50%硫酸鎂濕敷，并與金黃散濕敷交替使用。7. 加強(qiáng)交接班，密切觀察局部變化并做好記錄。發(fā)現(xiàn)化療藥液外滲通知主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)保留針頭，回抽漏于皮下的藥液若無(wú)相應(yīng)的拮抗劑可行局部封閉由保留針頭注入拮抗劑后拔出針頭再次于局部皮下注入拮抗劑抬高患肢根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)給予冷敷或熱敷敷以中藥或硫酸鎂加強(qiáng)交班密切觀察局部變化，并做好記錄十四、靜脈誤推氯化鉀后應(yīng)急預(yù)案及流程1. 發(fā)現(xiàn)靜脈誤推氯化鉀后應(yīng)即刻停止推注，并回抽10ml以上的血液后棄去。建立兩條靜脈通路，同時(shí)通知主管醫(yī)生，立即遵醫(yī)囑給藥，給予心電監(jiān)護(hù)。2. 靜脈推注10%葡萄糖酸鈣，使鈣離子與鉀離子相互拮抗促進(jìn)血漿內(nèi)的鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，以降低血漿鉀離子的濃度。3. 同時(shí)靜脈推注5%碳酸氫鈉，以堿化細(xì)胞外液促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。4. 靜脈推注50%葡萄糖，提高血糖濃度產(chǎn)生滲透性利尿，促進(jìn)鉀離子的排泄。5. 靜脈推注速尿促進(jìn)鉀離子的排泄。注：氯化鉀誤推入血管后可致心臟驟停，有生命危險(xiǎn)，難以搶救成功，在臨床工作中必須杜絕此類事件發(fā)生，該流程僅供了解。發(fā)現(xiàn)靜脈誤推氯化鉀即刻停止推注，并回抽10ml以上的血液后棄去心電監(jiān)護(hù)建立兩條靜脈通路通知主管醫(yī)生遵醫(yī)囑給藥?kù)o脈推注5%碳酸氫鈉靜脈推注10%葡萄糖酸鈣靜脈推注50%葡萄糖靜脈推注速尿十五、患者發(fā)生誤吸時(shí)的處理程序及流程1. 當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時(shí)，病情允許時(shí)立即使患者采取俯臥位，頭低腳高，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時(shí)通知主管醫(yī)生。2. 及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。3. 監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、意識(shí)障礙及呼吸頻率、深度異常，在采用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸的同時(shí)，急請(qǐng)麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。4. 做好記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。5. 通知家屬，向家屬交待病情。6. 做好護(hù)理記錄?；颊甙l(fā)生誤吸立即使患者俯臥位、頭低腳高通知主管醫(yī)生叩拍背部，盡可能使吸入物排出清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作通知家屬并向家屬交待病情做好護(hù)理記錄十六、患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的處理程序及流程1. 當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動(dòng)，立即守護(hù)在其身旁，給予必要的解釋，防止發(fā)生意外，并通知主管醫(yī)生。2. 監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通路，給予鎮(zhèn)靜藥物。備好搶救儀器和物品。3. 通知家屬，向家屬交待病情。告知并使家屬理解采用約束器具的意義。4. 遵照醫(yī)囑使用制動(dòng)約束器具，并注意觀察防止并發(fā)癥，待病情好轉(zhuǎn)時(shí)及時(shí)中止使用制動(dòng)約束器具。5. 做好護(hù)理記錄。患者出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)通知主管醫(yī)生守護(hù)患者身邊，給予必要的解釋，防止發(fā)生意外遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，備好搶救儀器和物品通知家屬并交待患者病情給予約束，實(shí)施約束護(hù)理做好護(hù)理記錄 十七、患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的處理程序及流程1. 立即通知醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)，夜間通知院總值班或夜班護(hù)士長(zhǎng)。2. 同時(shí)采取安全保護(hù)措施，以免患者自傷或傷及他人。3. 由相關(guān)人員通知患者家屬。4. 家屬24小時(shí)陪伴。5. 如果患者出現(xiàn)過(guò)激行為時(shí)，應(yīng)立即通知保衛(wèi)科或相關(guān)部門，協(xié)助處理，并考慮對(duì)患者采取軀體束縛，以防發(fā)生意外。6. 遵醫(yī)囑給予藥物治療。7. 遵醫(yī)囑實(shí)施約束與行動(dòng)限制，嚴(yán)密觀察，防止意外損傷。8. 協(xié)助醫(yī)生請(qǐng)專科會(huì)診?；颊甙l(fā)生精神癥狀采取必要的安全保護(hù)措施，防止患者受傷或傷及他人由相關(guān)人員通知患者家屬24小時(shí)陪伴。通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)遵醫(yī)囑給予藥物治療遵醫(yī)囑實(shí)施約束與行動(dòng)限制協(xié)助主管醫(yī)生請(qǐng)?？茣?huì)診十八、患者發(fā)生消化道大出血時(shí)的處理程序及流程1. 發(fā)生大出血時(shí)，患者絕對(duì)臥床休息，頭部稍高并偏向一側(cè)，防止嘔出的血液吸入呼吸道。2. 立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救車、負(fù)壓吸引器、麻醉機(jī)、三腔兩囊管等搶救設(shè)備，積極配合搶救。3. 迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑實(shí)施輸血輸液及應(yīng)用各種止血治療。4. 及時(shí)清除血跡、污物。必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除呼吸道內(nèi)分泌物。5. 給予氧氣吸入。6. 做好心理護(hù)理，關(guān)心安慰患者。7. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。8. 準(zhǔn)確記錄出入量。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)及量，判斷患者的出血量，防止發(fā)生并發(fā)癥。9. 熟練掌握三腔兩囊管的操作和插管前后的觀察和護(hù)理。（1）遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持4℃，一次灌注250ml，然后抽出，反復(fù)多次，直至抽出液清澈為止。（2）采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg，30分鐘后抽出，每小時(shí)一次，可根據(jù)出血程度的改善，逐漸減少次數(shù)，直至出血停止/夾閉。10. 認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視和交接班?；颊叱霈F(xiàn)消化道大出血患者絕對(duì)臥床休息，頭部稍高偏向一側(cè)通知主管醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救藥品及物品迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物及維持有效循環(huán)血量及時(shí)清理血污，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，安慰患者密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，記錄出入量，判斷患者的出血量遵醫(yī)囑進(jìn)行各種止血治療，如三腔管壓迫止血，冰鹽水洗胃等認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視及交班十九、病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時(shí)的處理程序及流程1. 發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病，立即通知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門（醫(yī)政科、護(hù)理部及感染科等）。2. 根據(jù)傳染源的性質(zhì)，立即采取相應(yīng)的隔離措施。3. 保護(hù)同病室患者，立即采取相應(yīng)的隔離措施。4. 患者應(yīng)用的物品按消毒隔離要求處理。5. 嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)情況，備好足夠的防護(hù)與消毒用品，確保醫(yī)務(wù)人員的安全。6. 患者出院、轉(zhuǎn)出后，應(yīng)按傳染源性質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒。發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病患者立即通知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門根據(jù)傳染源的性質(zhì)采取相應(yīng)得隔離措施保護(hù)同病室的患者，必要時(shí)應(yīng)隔離觀察患者應(yīng)用的物品按消毒隔離要求處理嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)情況備好足夠的防護(hù)與消毒用品，確保醫(yī)務(wù)人員的安全?；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)出后，應(yīng)嚴(yán)格按傳染源性質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒二十、病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS患者時(shí)的處理程序及流程1. 病房一旦發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS患者，立即上報(bào)有關(guān)部門（醫(yī)政科、護(hù)理部及感染科），啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。2. 立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部并在醫(yī)務(wù)科的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下開(kāi)展所有工作。3. 在SARS 領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)行患者救助、消毒隔離、防護(hù)等工作。4. 密切觀察患者病情的變化，做好其他患者防護(hù)工作，及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科室及部門通報(bào)疫情。5. 備好足夠的防護(hù)與消毒用品，嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)情況，確保醫(yī)務(wù)人員的安全。6. 患者轉(zhuǎn)出后，病房應(yīng)嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行終末消毒處理。病房一旦發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS患者立即上報(bào)有關(guān)部門，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案在醫(yī)務(wù)科的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下開(kāi)展所有工作做好其他患者的防護(hù)工作密切觀察患者病情的變化，及時(shí)向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及部門匯報(bào)嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)情況備好足夠的防護(hù)與消毒用品，確保醫(yī)務(wù)人員的安全患者轉(zhuǎn)走后，病房應(yīng)嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行終末消毒處理二十一、氣管套管導(dǎo)管滑脫的應(yīng)急預(yù)案及流程1. 立即用氣管鉗撐開(kāi)氣管切口處，同時(shí)通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理，2. 當(dāng)患者切開(kāi)時(shí)間較長(zhǎng)（一般超過(guò)一周），竇道形成時(shí)應(yīng)重新置入套管，給予氧氣吸入。3. 當(dāng)氣管切開(kāi)較短時(shí)，可視病情進(jìn)行氣管插管，同時(shí)配合專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重新置入套管。4. 氣管套管重新置管完畢后，清理氣道分泌物，保持呼吸道通暢。5. 密切觀察氣管切開(kāi)處有無(wú)滲血，皮下氣腫。6. 其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，密切觀察病情變化。7. 做好護(hù)理記錄。8. 填寫(xiě)導(dǎo)管滑脫登記表，上報(bào)護(hù)理部。氣管套管導(dǎo)管滑脫氣管鉗撐開(kāi)氣管切口處，通知醫(yī)師氣管切開(kāi)時(shí)間較長(zhǎng)，竇道形成時(shí)應(yīng)重新置入套管，給予氧氣吸入。氣管切開(kāi)較短時(shí)，可視病情進(jìn)行氣管插管，同時(shí)配合專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重新置入套管。清理氣道分泌物，觀察氣管切開(kāi)處有無(wú)滲血，皮下氣腫準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，密切觀察病情變化做好護(hù)理記錄填寫(xiě)導(dǎo)管滑脫登記表，上報(bào)護(hù)理部二十二、氣管插管導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案及流程1. 發(fā)生氣管插管導(dǎo)管滑脫時(shí)，立即清理呼吸道，同時(shí)通知醫(yī)生，配合醫(yī)生重新氣管插管或環(huán)甲膜穿刺。給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入。2. 搶救車推至床旁，實(shí)施搶救。3. 根據(jù)病情準(zhǔn)備呼吸機(jī)輔助通氣，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。4. 氣管插管成功后，再次清理呼吸道，保持呼吸道通暢。5. 密切觀察患者病情變化。6. 有效約束患者。7. 做好護(hù)理記錄。8. 填寫(xiě)導(dǎo)管滑脫登記表，上報(bào)護(hù)理部。氣管插管導(dǎo)管滑脫清理呼吸道，配合醫(yī)生重新氣管插管或環(huán)甲膜穿刺。給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入搶救車推至床旁，實(shí)施搶救再次清理呼吸道，保持呼吸道通暢準(zhǔn)備呼吸機(jī)輔助通氣，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)密切觀察患者病情變化。有效約束患者做好護(hù)理記錄填寫(xiě)導(dǎo)管滑脫登記表，上報(bào)護(hù)理部二十三、中心靜脈/深靜脈導(dǎo)管滑脫的應(yīng)急預(yù)案及流程1. 發(fā)生中心靜脈/深靜脈導(dǎo)管滑脫時(shí)，立即按壓穿刺部位，同時(shí)通知醫(yī)生。2. 對(duì)于搶救患者應(yīng)立即建立淺靜脈通路。3. 穿刺部位或周圍皮膚發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)立即予以處理。4. 密切觀察患者病情變化。5. 據(jù)病情重新置入中心靜脈/深靜脈導(dǎo)管。6. 做好護(hù)理記錄。7. 填寫(xiě)導(dǎo)管滑脫登記表，上報(bào)護(hù)理部。中心靜脈/深靜脈導(dǎo)管滑脫按壓穿刺部位，通知醫(yī)生對(duì)于搶救患者應(yīng)立即建立淺靜脈通路穿刺部位或周圍皮膚發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)立即予以處理密切觀察患者病情變化填寫(xiě)導(dǎo)管滑脫登記表，上報(bào)護(hù)理部。據(jù)病情重新置入中心靜脈/深靜脈導(dǎo)管做好護(hù)理記錄