【正文】 用前留取病原學標本； ⑶急診在3小時內，ICU在1小時內開始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體復蘇（20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓65mmHg； ⑸持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L，液體復蘇使CVP8mmHg，ScvO270%。 時間緊迫，盡可能在1～2小時內放置中心靜脈導管，監(jiān)測CVP和 ScvO2，開始液體復蘇，6小時內達到以上目標，“黃金6小時”（2）“白銀24小時”24小時集束化治療內容：⑴積極的血糖控制，＜150mg/dl； ⑵小劑量糖皮質激素的應用；⑶機械通氣患者的平臺壓＜30cmH2O；⑷重組活化蛋白C的使用。 護理措施：（1）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征（2）輸液過程的護理 迅速擴容、糾酸是抗休克的關鍵。（3）積極控制感染 按醫(yī)囑及時應用抗生素，觀察其療效及副作用；按時霧化排痰保持呼吸道通暢；做好皮膚、口腔護理，防止新的感染；有創(chuàng)面的部位按時換藥，促進愈合。（4）心理護理四、解釋從頭到腳評估方式身體評估是指評估者用自己的感觀或簡單的工具對護理對象進行細致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以認識正常人體應有的身體特征，發(fā)現異常體征的評估方法。從頭到腳評估法指護士縱向從病人頭部開始向腳部進行身體各部位的全面評估。利用從頭到腳評估法為病者進行體查、并按其所診斷出的結果，建立護理計劃. 制定護理目標、實施護理措施，進行護理評價的整體護理模式。五、本個案選擇從頭到腳評估法的原因從頭到腳評估法是重癥監(jiān)護病房(ICU)護士常用的一種標準評估方法，因為：從頭到腳評估法能提高護理質量，從頭到腳評估法要求護士首先了解病人的病情，結合病情進行評估，查看病人時很直觀、很自然地順著病人的身體，由上而下、定位明確、思路順暢地查看、杜絕因為護士未評估到病人隨著病情進展可能潛在的危險因素，而制定有效防范措施，提高醫(yī)生和病人的滿意度。接班者在交班者陳述的同時，思路、眼光也隨著病人從頭到腳移動，達到同步評估，這樣不但可節(jié)省護士交接時間，也可以及時發(fā)現交班者交代內容的不足以及安全問題的存在，對病人潛在危險很快地實施防范對策，使病人的安全系數達到最高。從頭到腳系統(tǒng)性的護理評估,可避免病人資料的遺漏、偽造、不真實。特別是危重癥的病人存在的護理問題比較多，各個系統(tǒng)都可能有相關問題存在，容易漏檢查某些內容，應用從頭到腳評估法為危重癥病人進行評估，可以有邏輯地、全面徹底進行評估、檢查所有的異常系統(tǒng)，避免錯過病人的任何存在的護理問題。六、為病人進行體格檢查并診斷出其問題20121017護理評估生理模式一級行為評估二級刺激評估呼吸系統(tǒng)經口氣管插管，機械通氣，采用SIMV+PSV型：FiO250% PEEP 7cmH2O，PS 15 cmH2O。SpO2 100%，PaO293mmHg，PaCO2 ，氧合指數 117；聽診雙肺呼吸音粗，左下肺聞及較多中小水泡音，吸出少量黃白粘痰。右側胸管引出血液胸液血性胸液、氧合差與肺癌、肺部感染有關循環(huán)功能持續(xù)PiCCO2及心電監(jiān)測：CI ，ITBI 1371ml/ m2，SVRI 666dyn*s*cm5*m2,EVLWI 16ml/kg，dpmx 2902mmhg/s.，,血壓112/71mmHg,HR88次/分；CVP 11cmH2O；尿量：3070ml/hr。胸腔血容積高與血管外肺水多與感染性休克引起心收縮力減弱有關神經系統(tǒng)神志清醒，精神疲倦，可寫字示意進行交流。四肢肢力正常 疲倦與感染消耗有關水及電解質雙上肢浮腫，尿量：3070ml/hr；PH：；CVP：11cmH2OK：；Na：Cl：102mmol/L；血白蛋白29mmol/L浮腫與低蛋白血癥有關5 消化系統(tǒng)患者留置胃管進行腸內營養(yǎng)，能全力1000ml/ 每天，靜脈補充乳化脂肪。無腹脹，腸鳴音5次分，血白蛋白29mmol/L血蛋白低與輔助呼吸、消耗增加有關泌尿系統(tǒng)術后留置導尿，尿液顏色黃色。尿量：3050ml/hr無血液系統(tǒng)白細胞：^9/L；中性粒細胞比值：%紅細胞：^12/L；Hb：66 g/L；血小板：5610^9/L白細胞高與感染有關；貧血與肺癌引出血性積液有關皮膚完整性保護右耳廓紅皮膚受壓與氣管插管固定有關內分泌功能Glu：血糖高與應激性高血糖有關20121018護理評估生理模式一級行為評估二級刺激評估呼吸系統(tǒng)經口氣管插管機械通氣，IPPV：FiO2 70% ，PEEP 6cmH2O, SpO2 100%， ，氧合指數 ，左下肺聞及較多中小水泡音，吸出少量黃白粘痰。右側胸管引出血液胸液血性胸液、氧合差與肺癌、肺部感染有關循環(huán)功能持續(xù)PiCCO２及心電監(jiān)測：CI ，ITBI 1371ml/ m2，SVRI 666dyn*s*cm5*m2,EVLWI 16ml/kg，dpmx 2902mmhg/，,血壓在92/33mmHg,HR88次/分CVP 11cmH2O；尿量：2030ml/hr。胸腔血容積高與血管外肺水多與感染性休克引起心收縮力減弱有關神經系統(tǒng)神志嗜睡 嗜睡與低氧有關水及電解質四肢浮腫；尿量：2030ml/hr ； PH：；CVP：15cmH2O；K：；Na：136mmol/LCl：102mmol/L；血白蛋白24mmol/L浮腫與低蛋白血癥有關5 消化系統(tǒng)患者留置胃管進行腸內營養(yǎng)，能全力55ml/h，靜脈補充乳化脂肪、氨基酸。腹脹，腸鳴音2次/分腹脹與休克所致微循環(huán)障礙引起的腸蠕動減弱有關泌尿系統(tǒng)術后留置導尿，尿液顏色深黃色。尿量：2030ml/hr尿少與休克所致微循環(huán)障礙引起的低灌注有關血液系統(tǒng)白細胞：^9/L；中性粒細胞：%；紅細胞：^12/L；Hb：71 g/L；血小板：5410^9/L白細胞高與感染有關；貧血與肺癌引出血性積液有關皮膚完整性保護右耳廓紅皮膚受壓與氣管插管固定有關經過評估(體檢)后，患者被診斷出以下7個問題：組織灌注量不足②氣體交換受損③清理呼吸道無效④體溫過高⑤營養(yǎng)失調⑥預感性悲哀⑦潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損的危險。下面詳細介紹相應的護理診斷、護理目標、護理措施和效果評價。七、護理計劃護理診斷護理目標護理措施評價1. 組織灌注量不足：與外周血管阻力低有關組織灌注量恢復正常，遵醫(yī)囑給予補充血容量， 1019,血壓102/49mmHg,HR116次/分，CVP 9cmH2O1021患者于20：15臨床死亡2 氣體交換受損與呼吸機輔助通氣有關維持足夠氧合及通氣1定時評估呼吸功能。2使用呼吸機輔助呼吸，定期測血氣。監(jiān)測血氧飽和度（SaO2），維持SaO295%，如有下降，應及時尋找原因。3確?；颊邞煤粑鼨C的通氣參數設定。4 預防VAP集束化護理5 做好胸腔閉式引流管的護理1019經口氣管插管，機械通氣，采用IPPV型：FiO2 70% ，PEEP 6cmH2O, SpO2 100%，PO2 70mmHg，PCO2 ，氧合指數 ，PH：，聽診雙肺呼吸音粗，左下肺聞及較多中小水泡音，右側胸管引出大量血液胸液1021患者于20：15臨床死亡3．清理呼吸道無效：與機械通氣、肺感染有關氣道通暢1. 評估呼吸道痰液2 保持呼吸機的濕化溫濕度。3 按需吸痰，保持氣道通暢。4 嚴密觀察病人缺氧改善情況5 每班聽診肺部 6．鼓勵并協(xié)助患者定時翻身 ，每班協(xié)助病人翻身、拍背。1019氣道通暢，吸出黃白色痰1021患者于20：15臨床死亡體溫過高：與感梁有關體溫較前下降， ，遵醫(yī)囑藥物應用 1019~℃1021患者于20：15臨床死亡營養(yǎng)失調：與慢性病史，疾病消耗增大有關病人血清白蛋白水平正常。出入量正常，無浮腫現象遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，輸白蛋白等遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)，做好腸內外營養(yǎng)的護理準確記錄攝入量及出入量，定時監(jiān)測血糖值及血清生化指標，做好記錄 注意觀察患者