【正文】 用前留取病原學(xué)標(biāo)本； ⑶急診在3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動(dòng)脈壓65mmHg； ⑸持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP8mmHg，ScvO270%。 時(shí)間緊迫，盡可能在1～2小時(shí)內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP和 ScvO2，開(kāi)始液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以上目標(biāo)，“黃金6小時(shí)”（2）“白銀24小時(shí)”24小時(shí)集束化治療內(nèi)容：⑴積極的血糖控制，＜150mg/dl； ⑵小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；⑶機(jī)械通氣患者的平臺(tái)壓＜30cmH2O；⑷重組活化蛋白C的使用。 護(hù)理措施：（1）密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征（2）輸液過(guò)程的護(hù)理 迅速擴(kuò)容、糾酸是抗休克的關(guān)鍵。（3）積極控制感染 按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素，觀察其療效及副作用；按時(shí)霧化排痰保持呼吸道通暢；做好皮膚、口腔護(hù)理，防止新的感染；有創(chuàng)面的部位按時(shí)換藥，促進(jìn)愈合。（4）心理護(hù)理四、解釋從頭到腳評(píng)估方式身體評(píng)估是指評(píng)估者用自己的感觀或簡(jiǎn)單的工具對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以認(rèn)識(shí)正常人體應(yīng)有的身體特征，發(fā)現(xiàn)異常體征的評(píng)估方法。從頭到腳評(píng)估法指護(hù)士縱向從病人頭部開(kāi)始向腳部進(jìn)行身體各部位的全面評(píng)估。利用從頭到腳評(píng)估法為病者進(jìn)行體查、并按其所診斷出的結(jié)果，建立護(hù)理計(jì)劃. 制定護(hù)理目標(biāo)、實(shí)施護(hù)理措施，進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)的整體護(hù)理模式。五、本個(gè)案選擇從頭到腳評(píng)估法的原因從頭到腳評(píng)估法是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)護(hù)士常用的一種標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法，因?yàn)椋簭念^到腳評(píng)估法能提高護(hù)理質(zhì)量，從頭到腳評(píng)估法要求護(hù)士首先了解病人的病情，結(jié)合病情進(jìn)行評(píng)估，查看病人時(shí)很直觀、很自然地順著病人的身體，由上而下、定位明確、思路順暢地查看、杜絕因?yàn)樽o(hù)士未評(píng)估到病人隨著病情進(jìn)展可能潛在的危險(xiǎn)因素，而制定有效防范措施，提高醫(yī)生和病人的滿(mǎn)意度。接班者在交班者陳述的同時(shí)，思路、眼光也隨著病人從頭到腳移動(dòng)，達(dá)到同步評(píng)估，這樣不但可節(jié)省護(hù)士交接時(shí)間，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)交班者交代內(nèi)容的不足以及安全問(wèn)題的存在，對(duì)病人潛在危險(xiǎn)很快地實(shí)施防范對(duì)策，使病人的安全系數(shù)達(dá)到最高。從頭到腳系統(tǒng)性的護(hù)理評(píng)估,可避免病人資料的遺漏、偽造、不真實(shí)。特別是危重癥的病人存在的護(hù)理問(wèn)題比較多，各個(gè)系統(tǒng)都可能有相關(guān)問(wèn)題存在，容易漏檢查某些內(nèi)容，應(yīng)用從頭到腳評(píng)估法為危重癥病人進(jìn)行評(píng)估，可以有邏輯地、全面徹底進(jìn)行評(píng)估、檢查所有的異常系統(tǒng)，避免錯(cuò)過(guò)病人的任何存在的護(hù)理問(wèn)題。六、為病人進(jìn)行體格檢查并診斷出其問(wèn)題20121017護(hù)理評(píng)估生理模式一級(jí)行為評(píng)估二級(jí)刺激評(píng)估呼吸系統(tǒng)經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，采用SIMV+PSV型：FiO250% PEEP 7cmH2O，PS 15 cmH2O。SpO2 100%，PaO293mmHg，PaCO2 ，氧合指數(shù) 117；聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，左下肺聞及較多中小水泡音，吸出少量黃白粘痰。右側(cè)胸管引出血液胸液血性胸液、氧合差與肺癌、肺部感染有關(guān)循環(huán)功能持續(xù)PiCCO2及心電監(jiān)測(cè)：CI ，ITBI 1371ml/ m2，SVRI 666dyn*s*cm5*m2,EVLWI 16ml/kg，dpmx 2902mmhg/s.，,血壓112/71mmHg,HR88次/分；CVP 11cmH2O；尿量：3070ml/hr。胸腔血容積高與血管外肺水多與感染性休克引起心收縮力減弱有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)神志清醒，精神疲倦，可寫(xiě)字示意進(jìn)行交流。四肢肢力正常 疲倦與感染消耗有關(guān)水及電解質(zhì)雙上肢浮腫，尿量：3070ml/hr；PH：；CVP：11cmH2OK：；Na：Cl：102mmol/L；血白蛋白29mmol/L浮腫與低蛋白血癥有關(guān)5 消化系統(tǒng)患者留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能全力1000ml/ 每天，靜脈補(bǔ)充乳化脂肪。無(wú)腹脹，腸鳴音5次分，血白蛋白29mmol/L血蛋白低與輔助呼吸、消耗增加有關(guān)泌尿系統(tǒng)術(shù)后留置導(dǎo)尿，尿液顏色黃色。尿量：3050ml/hr無(wú)血液系統(tǒng)白細(xì)胞：^9/L；中性粒細(xì)胞比值：%紅細(xì)胞：^12/L；Hb：66 g/L；血小板：5610^9/L白細(xì)胞高與感染有關(guān)；貧血與肺癌引出血性積液有關(guān)皮膚完整性保護(hù)右耳廓紅皮膚受壓與氣管插管固定有關(guān)內(nèi)分泌功能Glu：血糖高與應(yīng)激性高血糖有關(guān)20121018護(hù)理評(píng)估生理模式一級(jí)行為評(píng)估二級(jí)刺激評(píng)估呼吸系統(tǒng)經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，IPPV：FiO2 70% ，PEEP 6cmH2O, SpO2 100%， ，氧合指數(shù) ，左下肺聞及較多中小水泡音，吸出少量黃白粘痰。右側(cè)胸管引出血液胸液血性胸液、氧合差與肺癌、肺部感染有關(guān)循環(huán)功能持續(xù)PiCCO２及心電監(jiān)測(cè)：CI ，ITBI 1371ml/ m2，SVRI 666dyn*s*cm5*m2,EVLWI 16ml/kg，dpmx 2902mmhg/，,血壓在92/33mmHg,HR88次/分CVP 11cmH2O；尿量：2030ml/hr。胸腔血容積高與血管外肺水多與感染性休克引起心收縮力減弱有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)神志嗜睡 嗜睡與低氧有關(guān)水及電解質(zhì)四肢浮腫；尿量：2030ml/hr ； PH：；CVP：15cmH2O；K：；Na：136mmol/LCl：102mmol/L；血白蛋白24mmol/L浮腫與低蛋白血癥有關(guān)5 消化系統(tǒng)患者留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能全力55ml/h，靜脈補(bǔ)充乳化脂肪、氨基酸。腹脹，腸鳴音2次/分腹脹與休克所致微循環(huán)障礙引起的腸蠕動(dòng)減弱有關(guān)泌尿系統(tǒng)術(shù)后留置導(dǎo)尿，尿液顏色深黃色。尿量：2030ml/hr尿少與休克所致微循環(huán)障礙引起的低灌注有關(guān)血液系統(tǒng)白細(xì)胞：^9/L；中性粒細(xì)胞：%；紅細(xì)胞：^12/L；Hb：71 g/L；血小板：5410^9/L白細(xì)胞高與感染有關(guān)；貧血與肺癌引出血性積液有關(guān)皮膚完整性保護(hù)右耳廓紅皮膚受壓與氣管插管固定有關(guān)經(jīng)過(guò)評(píng)估(體檢)后，患者被診斷出以下7個(gè)問(wèn)題：組織灌注量不足②氣體交換受損③清理呼吸道無(wú)效④體溫過(guò)高⑤營(yíng)養(yǎng)失調(diào)⑥預(yù)感性悲哀⑦潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。下面詳細(xì)介紹相應(yīng)的護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。七、護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)1. 組織灌注量不足：與外周血管阻力低有關(guān)組織灌注量恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量， 1019,血壓102/49mmHg,HR116次/分，CVP 9cmH2O1021患者于20：15臨床死亡2 氣體交換受損與呼吸機(jī)輔助通氣有關(guān)維持足夠氧合及通氣1定時(shí)評(píng)估呼吸功能。2使用呼吸機(jī)輔助呼吸，定期測(cè)血?dú)?。監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SaO2），維持SaO295%，如有下降，應(yīng)及時(shí)尋找原因。3確?；颊邞?yīng)用呼吸機(jī)的通氣參數(shù)設(shè)定。4 預(yù)防VAP集束化護(hù)理5 做好胸腔閉式引流管的護(hù)理1019經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，采用IPPV型：FiO2 70% ，PEEP 6cmH2O, SpO2 100%，PO2 70mmHg，PCO2 ，氧合指數(shù) ，PH：，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，左下肺聞及較多中小水泡音，右側(cè)胸管引出大量血液胸液1021患者于20：15臨床死亡3．清理呼吸道無(wú)效：與機(jī)械通氣、肺感染有關(guān)氣道通暢1. 評(píng)估呼吸道痰液2 保持呼吸機(jī)的濕化溫濕度。3 按需吸痰，保持氣道通暢。4 嚴(yán)密觀察病人缺氧改善情況5 每班聽(tīng)診肺部 6．鼓勵(lì)并協(xié)助患者定時(shí)翻身 ，每班協(xié)助病人翻身、拍背。1019氣道通暢，吸出黃白色痰1021患者于20：15臨床死亡體溫過(guò)高：與感梁有關(guān)體溫較前下降， ，遵醫(yī)囑藥物應(yīng)用 1019~℃1021患者于20：15臨床死亡營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與慢性病史，疾病消耗增大有關(guān)病人血清白蛋白水平正常。出入量正常，無(wú)浮腫現(xiàn)象遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，輸白蛋白等遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，做好腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理準(zhǔn)確記錄攝入量及出入量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值及血清生化指標(biāo)，做好記錄 注意觀察患者