【正文】 本藥的利尿作用，并增加電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀血癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。 (2)非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥能降低本藥的利尿作用，腎損害機(jī)會(huì)也增加，與前者抑制前列腺素合成、減少腎血流量有關(guān) 。 (3)與擬交感神經(jīng)藥物及抗驚厥藥物合用，利尿作用減弱。 (4)與氯貝丁酯 (安妥明 )合用，兩藥的作用均增強(qiáng)，并可出現(xiàn)肌肉酸痛、強(qiáng)直。 (5)與多巴胺合用，利尿作用加強(qiáng)。 (6)飲酒及含酒精制劑和可引起血壓下降的藥物能增強(qiáng)本藥的利尿和降壓作用；與巴比妥類藥物、麻醉藥合用，易引起體位性低血壓。 (7)本藥可使尿酸排泄減少，血尿酸升高，故與治療痛風(fēng)的藥物合用時(shí)，后者的劑量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整。 (8)降低降血糖藥的療效。 (9)降低抗凝藥物和抗纖溶藥物的作用，主要是利尿后血容量下降，致血中凝血因子濃度升高，以及利尿使肝 血液供應(yīng)改善、肝臟合成凝血因子增多有關(guān)。 (10)本藥加強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，與血鉀下降有關(guān)。 (11)與兩性霉素、頭孢霉素、氨基糖苷類等抗生素合用，腎毒性和耳毒性增加，尤其是好課件 職業(yè)課件 ,文獻(xiàn) /教材 ,電子書下載盡在 原有腎損害時(shí)。 (12)與抗組胺藥物合用時(shí)耳毒性增加，易出現(xiàn)耳鳴、頭暈、眩暈。 (13)與鋰合用腎毒性明顯增加，應(yīng)盡量避免。 (14)服用水合氯醛后靜注本藥可致出汗、面色潮紅和血壓升高，此與甲狀腺素由結(jié)合狀態(tài)轉(zhuǎn)為游離狀態(tài)增多，導(dǎo)致分解代謝加強(qiáng)有關(guān)。 (15)與碳酸鈉合用發(fā)生低氯性堿中毒機(jī)會(huì)增加。 噻嗪類藥物和髓袢利尿藥合并使用常導(dǎo)致 腎功能嚴(yán)重惡化。 本品使氨基糖甙類的清除率下降約 35％，這會(huì)增加眼的毒性和永久性耳聾的危險(xiǎn)性。 本品與頭孢菌素類藥物合用會(huì)增強(qiáng)腎毒性。 本品與甘露醇合并用，會(huì)導(dǎo)致腎衰竭，也會(huì)加強(qiáng)箭毒的作用。 本品能抑制腎小管對(duì)鋰離子的分泌，可能引起鋰中毒。 本品和螺內(nèi)酯或 ACE 抑制劑卡托普利合并使用會(huì)導(dǎo)致急性腎中毒和嚴(yán)重的低血鈉。 同時(shí)服用苯妥英，可使本品的吸收率降低，利尿作用下降 50％。 呋塞米能抑制吲哚美辛的吸收，另一方面吲哚美辛和其他非甾體抗炎藥又能減弱大多數(shù)利尿藥的利尿和降壓作用。 本品能使茶堿的穩(wěn)態(tài)濃度增加 20％ 左右。二者共服時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血液中茶堿的濃度。 雖然本品不影響地高辛的藥物代謝和腎排泄，但合用時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀含量。 與可的松類、甘草類，甘珀酸鈉等減低鉀含量的藥物合用，也應(yīng)慎重。 氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazide [藥理 ] 藥效學(xué) (1)對(duì)水、電解質(zhì)排泄的影響。①利尿作用， 尿鈉、鉀、氯、磷和鎂等離子排泄增加，而對(duì)尿鈣排泄減少。本類藥物作用機(jī)制主要抑制遠(yuǎn)端小管前段和近端小管 (作用較輕 )對(duì)氯化鈉的重吸收，從而增加遠(yuǎn)端小管和集合管的 Na+K 交換， K+分泌增多。 其作用機(jī)制尚未完全明了。 本類藥物都能不同程度地抑制碳酸酐酶活性，故能解釋其對(duì)近端小管的作用。本類藥還能抑制磷酸酯酶活性，減少腎小管對(duì)脂肪酸的攝取和線粒體氧耗，從而抑制腎小管對(duì)Na＋、 Cl 的主動(dòng)重吸收。②降壓作用。除利尿排鈉作用外，可能還有腎外作用機(jī)制參與降壓，可能是增加胃腸道對(duì) Na+的排泄。 在給藥治療后早期，通過利尿排鈉，使血漿與細(xì)胞外液容量減少，血容量及心排血量降低，因而血壓降低；在持久給藥時(shí)，血容量及心排血量可恢復(fù)原來水平，但總周圍血管阻力降低，血壓仍可降低。 (2)對(duì)腎血流動(dòng)學(xué)和腎小球?yàn)V過功能的影響。由于腎小管對(duì)水、 Na＋重吸收減少，腎小管內(nèi)壓力升高，以及流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管的水和 Na+增多，刺激致密斑通過管－球反射，使腎內(nèi)腎素、血管緊張分泌增加，引起腎血管收縮，腎血流量下降，腎小球入球和出球小動(dòng)脈收縮，腎小球?yàn)V過率也下降。腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降，以及對(duì)享氏袢無作用，是本類藥物利尿作用遠(yuǎn)不如袢利尿藥的主要原因。 藥動(dòng)學(xué) 口服吸收迅速但不完全，進(jìn)食能增加吸收量，可能與藥物在小腸的滯留時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。本藥部分與血漿蛋白結(jié)合，另部分進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)?？诜?2小時(shí)起作用 , 達(dá)峰時(shí)間為 4小時(shí) , 作用持續(xù)時(shí)間為 6～ 12 小時(shí)。半衰期為 15 小時(shí) , 腎 功能受損者延長(zhǎng)。 本藥吸收后消除相開臺(tái)階段血藥濃度下降較快，以后血藥濃度下降明顯減慢，可能是由于后階段藥物進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)有關(guān)。主要以原形由尿排泄。口服本品后 3～ 4 日降壓作用開始，持續(xù) 1 周。 [適應(yīng)癥 ] ，減少細(xì)胞外容量，消除水腫。常見的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征、急慢性腎炎水腫、慢性腎功能衰竭早期、腎上腺皮質(zhì)好課件 職業(yè)課件 ,文獻(xiàn) /教材 ,電子書下載盡在 激素和雌激素治療所致的鈉、水潴留。 ，常與其他降壓藥合用以增強(qiáng)療效。對(duì)輕、中度高血壓，單獨(dú)應(yīng)用即可有效，可顯著有效地降低臥位與 立位高血壓。 。 。 [用法與用量 ] 用于治療高血壓：成人常用量單用，口服一日 25— 100mg，一次或分二次服；與其他抗高血壓藥合用時(shí)，一次 10mg，一日 3 次；停用時(shí)應(yīng)緩慢停藥。 [制劑與規(guī)格 ]氫氯噻嗪片 (1)10mg(2)25mg (1).治療水腫 : 一日 2575mg,必要時(shí)可增至 100mg,分 2 次服 ,間日或每周用藥 12 次 .體重恢復(fù)后減至維持量 . (2).心臟性水腫 :每日 ,開始用小劑量 ,注意調(diào)整洋地黃用量 . (3).肝硬化腹水 :最好與螺內(nèi)酯合用 . (4).高血壓 :開始每日 5075mg,早晚兩次分服 .一周后減為每日 2550mg維持量 .長(zhǎng)期服用可致低鈉血癥 ,低氯血癥和低鉀血癥 .突然停藥可引起鈉 ,氯及水的潴留 . [禁用慎用 ] (1)交叉過敏：與磺胺類藥物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制劑有交叉過敏。 (2)能通過胎盤屏障，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)幾倍于人的劑量對(duì)胎仔尚未產(chǎn)生不良作用。本類藥物對(duì)妊娠高血壓綜合征無預(yù)防作用，故孕婦使用應(yīng)慎重。 (3)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示本類藥能經(jīng)乳汁分泌，哺乳期婦女不宜服用。 (4)小兒用藥無特殊注意事項(xiàng)，但 慎用于有黃疸的嬰兒，因本類藥可使血膽紅素升高。 (5)老年人應(yīng)用本類藥物較易發(fā)生低血壓、電解質(zhì)紊亂和腎功能損害。 (6)下列情況慎用：①無尿或嚴(yán)重腎功能減退者，因本類藥效果差，應(yīng)用大劑量時(shí)可致藥物蓄積，毒性增加；②糖尿??；③高尿酸血癥或有痛風(fēng)病史者；④嚴(yán)重肝功能損害者，水、電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)肝昏迷；⑤高鈣血癥；⑥低鈉血癥；⑦紅斑狼瘡，可加重病情或誘發(fā)活動(dòng)；⑧胰腺炎；⑨交感神經(jīng)切除者 (降壓作用加強(qiáng) )；⑩有黃疸的嬰兒。 肝腎功能減退 ,痛風(fēng)及糖尿病患者慎用 . [給藥說明 ] 本品與多數(shù)其他降壓藥同用有增強(qiáng)降壓作用，以 對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥的作用較為顯著。 每日用藥一次時(shí)，應(yīng)在早晨用藥，以免夜間排尿次數(shù)增多。間歇用藥 (非每日用藥 )能減少電解質(zhì)紊亂發(fā)生的機(jī)會(huì)。 ①宜用最小有效劑量，以減少電解質(zhì)平衡失調(diào)和反射性腎素 醛固酮血濃度增高；②對(duì)長(zhǎng)期服用或可能發(fā)生低血鉀者需補(bǔ)充鉀鹽或給保鉀利尿藥、補(bǔ)充鉀鹽時(shí)注意不引起高血鉀；③高血壓患者需作手術(shù)時(shí)，術(shù)前可不必停藥，但麻醉醫(yī)師應(yīng)有所了解。 隨訪檢查：①血電解質(zhì)；②血糖；③血尿酸；④血肌酐，尿素氮；⑤血壓。 長(zhǎng)期服用可致低鈉血癥 ,低氯血癥和低鉀血癥 .突然停藥可引起鈉 ,氯及水的潴留 . [不良反應(yīng) ] 反應(yīng)與劑量和療程有關(guān)。 (1)水、電解質(zhì)紊亂所致的副作用較為常見。低鉀血癥較易發(fā)生與噻噻類利尿藥排鉀作用有關(guān)，長(zhǎng)期缺鉀可損傷腎小管，嚴(yán)重失鉀可引起腎小管上皮的空泡變化，以及引起嚴(yán)重快速性心律失常等異位心律。低氯性堿中毒或低氯、低鉀性堿中毒，噻噻類特別是氫氯噻噻常明顯增加氯化物的排泄。此外低鈉血癥亦不罕見，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及加重腎損害。脫水造成血容量和腎血流量減少亦可引起腎小球?yàn)V過率降低。上述水、電解質(zhì)紊亂的臨床常見好課件 職業(yè)課件 ,文獻(xiàn) /教材 ,電子書下載盡在 反應(yīng)有口干、煩渴、肌肉痙攣、惡心、嘔吐和極度疲乏無力等。 (2)高糖血癥。噻噻 類利尿藥可使糖耐量降低，血糖升高，此可能與抑制胰島素釋放有關(guān)。 (3)高尿糖血癥。干擾腎小管排泄尿酸，少數(shù)可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。由于通常無關(guān)節(jié)疼痛，故高尿酸血癥易被忽視。 (4)過敏反應(yīng)如皮疹、蕁麻疹等，但較為少見。 (5)血白細(xì)胞減少或缺乏癥、血小板減少性紫癜等亦少見。 (6)其他，如膽囊炎、胰腺炎、性功能減退、光敏感、色覺障礙等但較罕見。 粒細(xì)胞及血小板減少 .電解質(zhì)紊亂引起口干 ,倦睡 ,肌痛 .個(gè)別病例可有胃腸道反應(yīng) :惡心嘔吐 ,腹脹腹瀉 .皮疹 ,光敏性皮炎 ,瘙癢 . 結(jié)晶尿 ,高尿酸血癥 ,急性痛風(fēng) ,肌肉痛 ,血糖升高 . 長(zhǎng)期服用可致低鈉血癥 ,低氯血癥和低鉀血癥 .突然停藥可引起鈉 ,氯及水的潴留 . [相互作用 ] (1)腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、兩性霉素 B(靜脈用藥 )，能降低本類藥物的利尿作用，增加發(fā)生電解質(zhì)紊亂的機(jī)會(huì)，尤其是低鉀血癥。 (2)非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥尤其是吲哚美辛，能降低本類藥的利尿作用，與前者抑制前列腺素合成有關(guān)。 (3)與擬交感胺類藥物合用，利尿作用減弱。 (4)考來烯胺 (消膽胺 )能減少胃腸道對(duì)本類藥物的吸收，故應(yīng)在口服考采烯胺 1 小時(shí)前或 4 小時(shí)后服用本類藥。 (5)與多巴胺合用，利尿作用加強(qiáng)。 (6)與降壓藥合用時(shí)，利尿降壓作用均加強(qiáng)。 (7)與抗痛風(fēng)藥合用時(shí)，后者應(yīng)調(diào)整劑量。 (8)使抗凝藥作用減弱，主要是由于利尿后機(jī)體血漿容量下降，血中凝血因子水平升高，加上利尿使肝臟血液供應(yīng)改善，合成凝血因子增多。 (9)降低降糖藥的作用。 (10)洋地黃類藥物、胺碘酮等與本類藥合用時(shí)，應(yīng)慎防因低鉀血癥引起的副作用。 (11)與鋰制劑合用，因本類藥物可減少腎臟對(duì)鋰的清除，增加鋰的腎毒性。 (12)烏洛托品與本類藥合用，轉(zhuǎn)化為甲醛受抑制，療效下降。 (13)增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，與血鉀下降有關(guān)。 (14)與 碳酸氫鈉合用，發(fā)生低氯性堿中毒機(jī)會(huì)增加。 螺內(nèi)酯 Spironolactone [藥理 ] 藥效學(xué) 本藥結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，為醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻斷Na+K+和 Na+H+交換，結(jié)果 Na、 +CI和水排泄增多， K+、 Mg2和 H+排泄減少 , 對(duì) Ca2 和 P3的作用不定。 由于本藥僅作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管 , 對(duì)腎小管其他各段無作用，故利尿作用較弱。另外，本藥對(duì)腎小管以外的醛固酮靶器官也有作用。 藥動(dòng)學(xué) 本藥口服吸收較好，生物利用度大于 90％ , 血漿蛋白結(jié)合率在 90％以上 , 進(jìn)入體內(nèi)后80％由肝臟迅速代謝為有活性的坎利酮 (canrenone), 口服 1 日左右起效，２－３日達(dá)高峰，停藥后作用仍可維持２－３日。依服藥方式不同半衰期有所差異，每日服藥 1～ 2 次時(shí)平均19 小時(shí) (13～ 24 小時(shí) ), 每日服藥 4 次時(shí)縮短為 小時(shí) (9～ 16 小時(shí) )。無活性代謝產(chǎn)物從好課件 職業(yè)課件 ,文獻(xiàn) /教材 ,電子書下載盡在 腎臟和膽道排泄 , 約有 10％以原形從腎臟排泄。 [適應(yīng)癥 ] ，治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病，其目的在于糾正上述疾病時(shí)伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多， 并對(duì)抗其他利尿藥的排鉀作用。也用于特發(fā)性水腫的治療。 。 。 ，增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。 [用法與用量 ] 1．成人①治療水腫性疾病，每日 40— 80mg，分 2— 4 次服用，至少連服 5 日。以后酌情調(diào)整劑量。②治療高血壓，開始每日 40— 80mg，分次服用，至少 2 周，以后酌情調(diào)整劑量，不宜與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，以免增加發(fā)生高鉀血癥的機(jī)會(huì)。③治療原發(fā)性醛固酮增多癥，手術(shù)前患者每日用 量 100— 400mg，分 2— 4 次服用。不宜手術(shù)的患者，則選用較小劑量維持。④診斷原發(fā)性醛固酮增多癥。長(zhǎng)期試驗(yàn)，每日 400mg，分 2— 4 次，連續(xù) 3— 4 周。短期試驗(yàn)，每日 400mg，分 2— 4 次服用，連續(xù) 4 日。老年人對(duì)本藥較敏感，開始用量宜偏小。 2．小兒治療水腫性疾病，開始每日按體重 1— 3mg/kg 或按體表面積 30— 90mg／平方米，單次或分 2～ 4 次服用，連服 5 日后酌情調(diào)整劑量。最大劑量為每日 3— 9mg／ kg 或 90— 270mg／平方米。 [制劑與規(guī)格 ]螺內(nèi)酯片 20mg 螺內(nèi)酯膠囊 20mg 口服 ,每次 304mg,一日 34 次 .如療效不滿意 ,可加用其他利尿藥 . [禁用慎用 ] (1)本藥可通過胎盤，但對(duì)胎兒的影響尚不清楚。孕婦應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，且用藥時(shí)間應(yīng)盡量短。 (2)老年人用藥較易發(fā)生高鉀血癥和利尿過度。 (3)高鉀血癥患者禁用。 (4)下列情況慎用；①無尿；②腎功能不全；③肝功能不全，因本藥引起電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)肝昏迷；④低鈉血癥；⑤酸中毒，一方面酸中毒可加重或促發(fā)本藥所致的高鉀血癥；另一方面本藥可加重酸中毒；⑥乳房增大或月經(jīng)失調(diào)者。 腎功能衰竭及血鉀偏高者忌用。 老年病人，每日劑 量超過 200mg，并合用保鉀利尿劑或補(bǔ)鉀劑，可能導(dǎo)致腎衰竭和肝功能異常，必須定期監(jiān)測(cè)血鉀濃度。 [給藥說明 ] (1)給藥應(yīng)個(gè)體化，從最小有效劑量開始使用，以減少電解質(zhì)紊亂等副作用的發(fā)生。