【正文】 科室。②在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫(xiě)出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫(xiě)科室名稱；在“預(yù)后欄中，認(rèn)真填寫(xiě)皮膚狀況。③根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫(xiě)。積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫(xiě)?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。難免壓瘡登記報(bào)告制度難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體證不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基礎(chǔ)條件，并且高齡(≥70歲)、自蛋白小于30g／L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡。一、凡發(fā)生難免褥瘡，無(wú)論是院內(nèi)還是院外帶來(lái)的，均要登記并上報(bào)護(hù)理部。二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。三、填寫(xiě)皮膚壓瘡觀察記錄表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫(xiě)出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫(xiě)科名，并寫(xiě)清楚皮膚情況。四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)、并準(zhǔn)確記錄。 五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫(xiě)。六、當(dāng)患者出演或死亡后將此表及時(shí)交回護(hù)理部備案。七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。八、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實(shí)地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落實(shí)。護(hù)理記錄單記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)知道?；颊叩狗婪吨贫萳、每季定期開(kāi)展全院范圍內(nèi)的基礎(chǔ)設(shè)施檢查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患并及時(shí)排除。注意病區(qū)內(nèi)照明設(shè)施的完好情況，院內(nèi)改造安裝路燈，出現(xiàn)照明設(shè)施損壞后，應(yīng)及時(shí)修理。根據(jù)實(shí)際情況，在公共廁所、病房廁所有針對(duì)性的安裝扶手設(shè)施。對(duì)不平坦的坑洼道路及時(shí)維修改造，確保無(wú)障礙通行。水電維修人員接到修理通知后須在20分鐘內(nèi)趕到維修地點(diǎn)進(jìn)行處理。保潔人員對(duì)地面清潔工作須做到具體規(guī)定：時(shí)間、清潔劑、規(guī)程等。嚴(yán)禁地板積水、過(guò)濕現(xiàn)象發(fā)生，如需濕拖，應(yīng)有“防滑”標(biāo)志，予以告示。護(hù)士要及時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)跌倒征象。附：病人跌倒的因素與防范措施病人在住院期間，由于環(huán)境的改變、各種疾病的影響，容易發(fā)生意外跌倒，在護(hù)理中要做好對(duì)危險(xiǎn)因素的評(píng)估及護(hù)理干預(yù)措施一、病人跌倒的因素醫(yī)學(xué)上相關(guān)因素(1)視力衰退或受損：如白內(nèi)障、青光眼等。(2)心血管系統(tǒng)：如體位性低血壓、暈厥、心率不齊等。(3)下肢功能不良：如肌肉無(wú)力、周?chē)窠?jīng)性疾病等。(4)步行及平行不良：如中風(fēng)、小腦病變。(5)排尿系統(tǒng)不良：夜尿病、失禁等。(6)認(rèn)知不良：如老年癡呆、思維混亂等。(7)藥物：利尿劑、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥、精神藥等。環(huán)境危險(xiǎn)因素(1)光線：電燈開(kāi)關(guān)不接近、照明燈光線不足、光線太強(qiáng)等。(2)地面及走廊：雜物凌亂、走路地面受到限制、地面濕、地面不平等。(3)廁所／浴室：廁所或浴室內(nèi)無(wú)扶手、地面濕滑。(4)樓梯：樓梯無(wú)扶手、階梯太高、樓梯濕滑。(5)家具：座椅太矮或太高、座椅缺少椅柄或不牢固。 (6)儲(chǔ)物：擺放物件不當(dāng)、不妥。二、護(hù)理措施評(píng)估病人住院后給予及時(shí)評(píng)估，如存在醫(yī)學(xué)上的相關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)進(jìn)一步進(jìn)行有關(guān)預(yù)防跌倒的評(píng)估，向病人詢問(wèn)以下資料：(1)有無(wú)跌倒情況的發(fā)生。(2)跌倒之前有無(wú)癥狀。(3)跌倒的地點(diǎn)、時(shí)間及跌倒后發(fā)生的事件。(4)跌倒后對(duì)自己的活動(dòng)能力是否有信心。(5)有哪些活動(dòng)想避免。(6)病人跌倒前是否用藥、藥物種類、評(píng)估藥物對(duì)病人的效果。(7)評(píng)估病人愿意接受幫助的程度。(8)同時(shí)可采用以下方法判斷病人的活動(dòng)能力?！裼梢巫鹫玖ⅲ河^察病人站起來(lái)時(shí)身體能否保持平衡、不發(fā)能否控制自如，是否需要輔助工具協(xié)助。如站立過(guò)程出現(xiàn)問(wèn)題則顯示下肢機(jī)能不良?！裼梢巫鹫玖?0—15s：觀察病人由椅坐起，獨(dú)立站立10—15s，身體能否保持平衡，有無(wú)頭暈感覺(jué)。如過(guò)程表現(xiàn)不理想，即顯示病人有體位性低血壓或前庭機(jī)能不良。 ●病人向前直行(大約5m)掉轉(zhuǎn)頭步回：觀察病人是否在毫無(wú)猶豫下直行及掉頭能力，步行時(shí)是否有向正道兩邊偏移太遠(yuǎn)，又或者步行時(shí)雙腿先地面托擦。表現(xiàn)欠佳者，顯示步伐平衡出現(xiàn)問(wèn)題?！癫∪苏玖ⅲp眼緊閉，兩手貼近身旁，雙腳分開(kāi)距離lOre：觀察病人在沒(méi)有任何支持下，身體可否保持平衡、若過(guò)程表現(xiàn)不理想，是顯示失去感受本體刺激能力?！癫∪苏玖?，向前胸輕推：觀察病人保持平衡情況。病人的正常反應(yīng)是雙手向前伸及離開(kāi)身體，同時(shí)向后退一兩步以恢復(fù)身體平衡。過(guò)程表現(xiàn)不理想是顯示體位性不穩(wěn)。 ●雙腿屈膝向前彎身，模仿從地面拾物動(dòng)作：觀察病人能否保持平行，過(guò)程表現(xiàn)不理想是顯示平衡力變更，表示如病人要做這些動(dòng)作時(shí)，便會(huì)增加跌倒機(jī)會(huì)。 ●病人由地面站起：表現(xiàn)欠佳者顯示下肢有問(wèn)題，病人會(huì)有長(zhǎng)時(shí)間平臥地上的危險(xiǎn)。Morse跌倒評(píng)分姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào) 1病人曾跌倒無(wú)=0，有=252病人有兩個(gè)或兩個(gè)以上診斷無(wú)=0，有=153行走時(shí)需要的輔助物無(wú)/臥床休息/護(hù)士輔助=0丁形拐杖/手杖/學(xué)步車(chē)=154留有靜脈內(nèi)置管無(wú)=0，有=255步態(tài)正常/臥床休息/輪椅=0，乏力=10，損傷=206精神狀態(tài)正常=0，過(guò)于自信=15總分MDrse跌倒評(píng)分說(shuō)明：病人曾跌倒(暈厥)／視覺(jué)障礙：病人在入院之前或入院后曾經(jīng)跌倒(暈厥)的歷史或是視覺(jué)障礙評(píng)分為25分，如果沒(méi)有為0分。病人有兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)學(xué)診斷：如果病人有多過(guò)，兩個(gè)或以上醫(yī)學(xué)診斷評(píng)分為15分，沒(méi)有為O分。病人使用丁形拐杖／手杖／學(xué)步車(chē)則評(píng)分為15分，行走時(shí)需要的輔助物：如果病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或使用輪椅，或病人臥床休息不能起床活動(dòng)，或由護(hù)士協(xié)助活動(dòng)而不需輔助物評(píng)分為O分。留有靜脈內(nèi)置管：病人正在進(jìn)行靜脈內(nèi)治療(留有靜脈內(nèi)針管)或是使用藥物治療(麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗顛癇抗痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦慮藥抗精神病藥)均評(píng)分為25分，沒(méi)有為O分。病人步態(tài)：正常步態(tài)或臥床休息：評(píng)分為O分，病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)。病人年齡超過(guò)65歲或存在體位性低血樂(lè)：評(píng)分為lO分。乏力：評(píng)分為10分，病人可自行站立，但邁步時(shí)感覺(jué)下肢乏力或無(wú)力，需要輔助物品支撐。損傷步態(tài)：評(píng)分為20分，病人主要表現(xiàn)為從椅子上站立困難，站立后低頭，眼睛看地板，病人平衡差，下肢顫抖，當(dāng)護(hù)士協(xié)助病人行走時(shí)發(fā)現(xiàn)病人關(guān)節(jié)強(qiáng)直，小步態(tài)或病人不抬腿拖著腳走。精神狀況：病人表現(xiàn)為意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安、溝通障礙、睡眠障礙或是病人非常自信，對(duì)護(hù)士的評(píng)估提醒漠視均為15分，正常為O分。三、病人跌倒的危險(xiǎn)程度分級(jí)及分級(jí)處理分級(jí)第一級(jí)：沒(méi)有任何認(rèn)知、感覺(jué)或活動(dòng)能力方面問(wèn)題第二級(jí)：有一個(gè)或多個(gè)缺點(diǎn)：認(rèn)知、感覺(jué)、活動(dòng)能力(如有診斷視力受損，不平穩(wěn)步態(tài)，失去定向能力)或以前有跌倒記錄。分級(jí)處理第一級(jí)：●確保病人可以隨手觸到呼叫器?！窠档筒〈哺叨取！竦墓潭ê么布拜喴?。第二級(jí)：●床位掛跌倒危險(xiǎn)標(biāo)記?！癫±嫌杏涗?，提示病人有跌到的危險(xiǎn)性?！衩堪嘣u(píng)估病人的認(rèn)知、感覺(jué)及活動(dòng)能力?！癫〈哺叨纫m中，床、椅的輪子要固定?！翊矁蛇呉哟矒酢！裣虿∪私淮缬行枰獏f(xié)助，可使用呼叫器通知護(hù)理人員幫助?！駞f(xié)助大小便?！裉峁┮苿?dòng)協(xié)助?！褡尲覍倥阕o(hù)病人并交代有關(guān)事項(xiàng)。環(huán)境安全(1)光線有足夠的照明，廁所、浴室之開(kāi)關(guān)近房間門(mén)口。(2)嚴(yán)禁地面過(guò)濕積水，如需濕拖應(yīng)有防滑標(biāo)志予以告示。患者墜床防范制度正確評(píng)估患者病情，小兒、老年體弱、有精神／神志障礙的等患者，安放床欄、衛(wèi)生間放置防滑墊。對(duì)于躁動(dòng)、昏迷或精神障礙患者，先向家屬講清必要性，取得家屬的理解和配合后實(shí)施保護(hù)性約束，以保證患者的醫(yī)療安全。對(duì)于肢體功能障礙、翻身困難的患者及時(shí)協(xié)助患者翻身，擺放好安全、舒適的臥位。4