【正文】 據(jù) 回答 在相應格子填 1。例如：回答為第一和第三個選項，則填寫如下： 、肝癌、胃癌、食管癌 | 1 | 、 直腸癌 | | ，宮頸癌 | 1 | 、鼻咽癌 | | 2. 部分內容只能單選。 若該欄只有一個格子，則只能根據(jù)對象的回答填寫所列的一個數(shù)字。 例如： 4 自上世紀 70年代以來，我國患癌癥的人數(shù) | | 4. 不太了解 只選擇 4 中的一個數(shù)字填入空格。 43 附件 2 健康因素 調查表 姓名 :____________________ 調查對象順序號 : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 性別 :(男 1,女 2) |__| 年齡： |__||__| 出生日期 : |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 身份證 :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|調查員姓名 :__________________ 婚姻狀況： |___| (0 = 未婚 , 1 = 已婚 , 2 = 離異 , 3 = 喪偶 ) 你最高受過何等教育： |___| (0 =未正式上過學 ,1=小學 ,2=中學 ,3=大專及以上 ) 你家現(xiàn)在有幾口人，平均年收入大約為多少元 ? |__|__|人， |__|__|__|__|__|元 /年 民族 |___| ( 2 蒙古族 3回族 4其他 ) 2. 飲水情況 你的飲水主要來源于： |___| ( 1 =地窖水、池塘水、淺井水 2 =湖水 ,河水 3 =深井水、泉水 4 = 自來水 （經(jīng)處理） ) (0=否 , 1=是 ) 是 /否 每天 /月吸多少 ? 共吸多少年 ? 紙煙 |__| |__|__|支 /天 |__|__|年 煙葉 |__| |__|__|兩 /月 |__|__|年 (0=否 , 1=是 ) 是 /否 每周喝多少 ? 共喝多少年 啤酒 |__| |__|__|__|升 /周 |__|__|年 白酒 |__| |__|__|斤 /周 |__|__|年 果酒 |__| |__|__|斤 /周 |__|__|年 其它 |__| |__|__|斤 /周 |__|__|年 5. 飲食習慣 (過去一年內你是否食用以下食品 ,請 在相應欄內填入數(shù)字 ) 食品名稱 頻度 編碼 新鮮蔬菜 4 從不 |__| 新鮮水果 4 從不 |__| 肉蛋奶類 4 從不 |__| 豆類食品 4 從不 |__| 大蒜 4 從不 |__| 米面食品 4 從不 |__| 4 從不 |__| 4 從不 |__| 4 從不 |__| 燙熱食品 4 從不 |__| 霉變食品 4 從不 |__| 6．性格與心理衛(wèi)生 內容 選項 性 格 1 A 型（動作快，性急，進取心強，易激動） 2與 A相反 |__| 情緒 1 自我調節(jié)強，易適應環(huán)境 2 自我調節(jié)差，不易適應環(huán)境 |__| 婚姻生活 1 和諧 2一般 3 不和諧 4破裂 5 未婚 |__| 人際關系 1 良好 2 一般 3較差 |__| 近年有無較大精神創(chuàng)傷 1 有 2無 |__| 精神狀態(tài) 是否長期處于精神壓抑狀態(tài) 1 是 2否 如果否，跳過 |__| 壓抑原因 1 工作失意 2親人去世 3家庭不和睦 4 事故 5其他 |__| 7．消化系統(tǒng)疾病史 (0=否 , 1=是 ) 疾病名稱 是 /否 診斷時年齡 胃、十二指腸潰瘍 |__| |__|__|歲 食道炎 |__| |__|__|歲 胃腸炎 |__| |__|__|歲 肝炎 |__| |__|__|歲 44 肝硬化 |__| |__|__|歲 貧血 |__| |__|__|歲 腫瘤 |__| |__|__|歲 其它 (請注明 ): |__|__|歲 8．家族史 (你家是否有人患腫瘤 , 0=否 , 1=是 ) |__| 親屬關系 腫瘤名稱 年齡 9．臨床表現(xiàn) (0=無 , 1=有 ) 有 /無 如有，說明時間和頻度 腹脹 |__| 燒心 |__| 反酸 |__| 惡心 |__| 嘔吐 |__| 食欲不振 |__| 早飽 |__| 噯氣 |__| 打嗝 |__| 胃疼 |__| 黑便 |__| 體重減輕 |__| 血液病 |__| 腎功不全 |__| 胃部手術 |__| 10. 體格檢查結果（ 1） 身高 體重 脈搏 血壓 cm |__|__|__| kg |__|__|__| (次 /分 ) |__|__|__| mmHg |__|__|__|/ |__|__|__| 11. 體格檢查結果（ 2） (0=異常 , 1=正常 ) 疾病名稱 正常 /異常 如 異常 ，進一步說明 心臟 |__| 肺 |__| 肝脾 |__| 鞏膜 |__| 藥物 有 1/無 0 如 有 ，說明 原因 阿斯匹林 |__| 抗血凝藥 |__| 抗抑酸藥 |__| 其它 |__| 13. 初篩評價 評價 是 1/否 0 是否建議此對象進一步做胃鏡檢查？ |__| 是否有不符合胃鏡檢查條件？ |__| 調查 員 簽名 ： 調查日期 :|__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 45 健康 因素調查表 (附件 2) 填表說明 一、一般項目 姓名 研究對象姓名，統(tǒng)一使用身份證姓名。 ID 編碼 ID 編碼共有 14 個格，其中第一、二位為省編碼，第三、四位為市或縣編碼，第五位為鄉(xiāng)編碼，第六、七位為村編碼，第八、九位為小組編碼，第十位為備用碼，第十一位到第十四位為順序號。每一空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊。 ID 編號填寫示例如下： X X X X X X X X X X X X X X 省 市（縣） 鄉(xiāng) 村 小組 備用碼 順序號 (第幾位檢查者 ) （ 1）早診早治項目現(xiàn)場編 碼（ ID 中第 1 至第 4 位編碼）統(tǒng)一如下： 江蘇射陽 —— 3201； 安徽宿州 埇 橋區(qū) —— 3402； 如， 江蘇射陽 某對象的 ID 編碼為： X X X X X X X X X X X X X X 32 01 鄉(xiāng) 村 小組 備用碼 順序號 (第幾位檢查者 ) （ 2）鄉(xiāng)編碼 根據(jù)具體選點情況依次編碼，如選擇了 A、 B、 C3 個鄉(xiāng)，這三個鄉(xiāng)的編碼為 : A 鄉(xiāng) — 1。 B 鄉(xiāng) — 2； C鄉(xiāng) — 3。最終編碼上報衛(wèi)生部專家組備案。 （ 3）村編碼 根據(jù)具體情況編碼 ,有多少個村依次編寫多少個代碼 。 最終編碼上報衛(wèi)生部專家組備案。 （ 4）各村小組編碼 按照研究對象所在的村小組編碼。例如研究對象在 12 小組，則其小組編碼為“ 12”。 （ 5）備用碼 如順序號超過四位數(shù)，啟用備用碼。 （ 6）順序碼 按照研究對象參加檢查的順序編碼。 出生日期 研究對象出生日期統(tǒng)一使用陽歷。每一空格填寫一個數(shù)字，其中月、日數(shù)字不足兩位的，首位用“ 0”補齊。示例： 2020 年 8 月 19 日填寫如下 ： 2 0 0 0 年 0 8 月 1 9 日 身份證號碼 共 18 位，每一空格填寫一個數(shù)字。 調查員姓名 調查員姓名，如實填寫。 調查日期 日期統(tǒng)一使用陽歷， 每一空格填寫一個數(shù)字。月、日不足兩位的，第一位用“ 0”補齊。填寫示例見“出生日期”項。 46 二、具體項目 一般情況 婚姻和教育程度按實填寫。 人口及收入：指調查對象家庭人口總數(shù)（外出打工或學習者也應計入），即能為“家”提供基本的經(jīng)濟來源或總體上需要家庭給予經(jīng)濟支持的總人數(shù)，填寫在相應空格內。全家年收入包括各種毛收入來源，填寫在相應空格內。填寫示例如下： 0 4 人 ， 2 1 5 0 0 元 /年 民族： 2 蒙古族 3 回族 4 其他。 飲水情況 你的飲水主要來源于：選擇一種主要 的水源類型填入。 吸煙情況 吸煙 ： 指每天至少吸一支，連續(xù)達半年或以上。 首先詢問研究對象是否吸煙，如果吸煙，進一步詢問 吸煙的 類型（紙煙或 /和煙葉），然后根據(jù) 回答情況完成問題 或 /和 ；如果不吸煙，則 跳過 。 紙煙 1）每天吸多少：每天吸紙煙支數(shù)，每一空格填一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊。 2）共吸多少年：吸紙煙年數(shù)，每一空格填一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊。 煙葉 1）每月吸多少：每 月 吸煙葉 的兩 數(shù)，每格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊。 2）共吸多少年：吸煙葉 年數(shù)，每格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊。 飲酒情況 首先詢問研究對象是否飲酒，如果飲酒，詢問飲 酒的 類型（啤酒、白酒、其它酒），然后根據(jù)