【正文】 防090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生率　　　捏倉克初楞柬移棘謅廷削埠旱耀漸壤蔚嚨煩研忙持終突刺詣聲獻鴦及軀潑090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防USA2022全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查multicenter(19576例 )l 25例例 (%) 術(shù)中明確知曉術(shù)中明確知曉l 46例例 (%) 可能知曉可能知曉 l 1182例例 (6%) 術(shù)中做夢術(shù)中做夢l 美國每年美國每年 20,000,000例麻醉，例麻醉， % 的知曉發(fā)生率，的知曉發(fā)生率， 意味每年有意味每年有 26000例，例， 每周有每周有 500例例 病人術(shù)中發(fā)生知曉病人術(shù)中發(fā)生知曉 孕演建丹亢侵鉛燼鎊泊十臣閩咎賄剖影尾獰猴娩落羚質(zhì)用柱捷贖澇瞪銻彎090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防國內(nèi)調(diào)查結(jié)果10,931例 /25醫(yī)院l 術(shù)后 2次隨訪： 知曉 46例，　 %l 　　　　　　　　懷疑知曉 47例， %l 　　　　　　　　做夢 355例，　 %除曹摯臻遜配形箋米罪否添莉賭輿砸逆名莫誡末張困瘟泌刷謅范環(huán)俯噸影090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防外顯記憶(explicitmemory)l 信息的獲得和回憶需意識參與l 包含對信息的評價、比較、推理和加工l 回憶可以是有意的或不隨意的 但都在記憶的意識層面攤嗜化隴煞跳拭益征器僳錘寧嘻酗錯卒昂秤舵峪嘩珍觸飼渺搭藹比約啃疙090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防麻醉下的外顯記憶l 反映聽到或回憶起不良言語和感覺l 測定方法為直接測量 ： 回憶（ recall） 再認（ recognition）釣主咀是物伴艦緘渝呵窘坍王罐沈九濤鄭尾霜圍焙懈危船哭鬼罵胳誹峻硝090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防內(nèi)隱記憶(implicitmemory)l 指在不需要意識或有意回憶的情況下，個體的經(jīng)驗自動對當前任務(wù)產(chǎn)生影響而表現(xiàn)出來的記憶l 特點是人們并沒有覺察到自己擁有這種記憶，也沒有下意識地提取這種記憶，但它卻在特定任務(wù)的操作中表現(xiàn)出來 開車 游泳 彈鋼琴密拆布般卑苫喝酵蕩菩騾吊愛宣狀伍劃媳輻諸粹顴侗臍裸疆粱陵茂緒婁田090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防麻醉下的內(nèi)隱記憶麻醉下的內(nèi)隱記憶? 對術(shù)中事件無有意識的回憶對術(shù)中事件無有意識的回憶? 對麻醉中的內(nèi)隱記憶需要術(shù)后通過心理學的對麻醉中的內(nèi)隱記憶需要術(shù)后通過心理學的間接測量間接測量? 最常用的就是詞干補筆（最常用的就是詞干補筆（ word stem pletion）測試，又稱啟動效應(yīng)）測試，又稱啟動效應(yīng) (priming effect)? 提供內(nèi)隱記憶存在的證據(jù)提供內(nèi)隱記憶存在的證據(jù) 荔撰砂淮瑰塊敞宛扦眉于饑撻摔觸莖族駛肥都鐮愉愚飼傈餃魄蛛泣扣梅吵090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防記憶可以分類為外顯記憶 (explicit memory)內(nèi)隱記憶 (implicit memory)l 臨床研究中，知曉定義為臨床研究中，知曉定義為 “recall”l 限定為外顯記憶，不包括內(nèi)隱記憶限定為外顯記憶，不包括內(nèi)隱記憶l 不包括全麻誘導(dǎo)入睡前和全麻蘇醒之后所不包括全麻誘導(dǎo)入睡前和全麻蘇醒之后所發(fā)生的事件發(fā)生的事件l 術(shù)中作夢也不認為是術(shù)中知曉術(shù)中作夢也不認為是術(shù)中知曉 吸漣邊裂賣仁班鞍哪孤豪否藩秦租鮑膽孝揉鼠褪芥氛漚菏剩屑舊獻佐籌配090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防麻醉下的記憶麻醉下的記憶 的研究的研究l 麻醉下聽覺是最后消失的感覺麻醉下聽覺是最后消失的感覺l 聽覺是接受術(shù)中事件的最重要通道聽覺是接受術(shù)中事件的最重要通道 l 腦功能成像和神經(jīng)電生理技術(shù)腦功能成像和神經(jīng)電生理技術(shù) 麻醉下記憶存在的形態(tài)學和功能學基礎(chǔ)麻醉下記憶存在的形態(tài)學和功能學基礎(chǔ)盼好狽叼面邑雁饒謀熏臨忍視嘶疹答馬蕩良搞戰(zhàn)哼殲騷饋狼擬跌禹誦豈贓090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（ MLAEP）l MLAEP是皮層事件相關(guān)電位（是皮層事件相關(guān)電位（ ERP）的早期波形）的早期波形l 發(fā)生時段早于記憶形成的時段發(fā)生時段早于記憶形成的時段 不能反映記憶過程不能反映記憶過程l 但與全麻狀態(tài)下記憶的形成有聯(lián)系但與全麻狀態(tài)下記憶的形成有聯(lián)系l 是聽覺的誘發(fā)反應(yīng)而不是對聲音的感知是聽覺的誘發(fā)反應(yīng)而不是對聲音的感知 （需要認知和記憶過程參與）（需要認知和記憶過程參與）l 在一定麻醉深度時，試驗對象意識喪失不能感在一定麻醉深度時，試驗對象意識喪失不能感受受 聲音，但其對聲音的反應(yīng)還在聲音，但其對聲音的反應(yīng)還在l 因此因此 MLAEP成為監(jiān)測麻醉深度的可靠指標成為監(jiān)測麻醉深度的可靠指標玖暇撈虱喲益騰鄲薊拳跳米序檀庇脅扁接優(yōu)做即怕拼鋤牙汲賽檬殉謎吞陳090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防ERP的 P3和 P300波 l P3波代表著大腦對重復(fù)信號突然發(fā)生變化時的波代表著大腦對重復(fù)信號突然發(fā)生變化時的反應(yīng)反應(yīng)　　　　　　　　 大腦不斷將輸入的外界刺激信號與一內(nèi)在模板　　大腦不斷將輸入的外界刺激信號與一內(nèi)在模板　　　　　　（代表單調(diào)重復(fù)的刺激方式）進行比較，如果發(fā)　　　　?。ù韱握{(diào)重復(fù)的刺激方式）進行比較，如果發(fā)　　　　　　現(xiàn)輸入信號發(fā)生變異，就有一個約　　　　　現(xiàn)輸入信號發(fā)生變異，就有一個約 1020μv 的的　　　　　　　　　　 P3波產(chǎn)生波產(chǎn)生l 這種反映對物種生存的意義十分重大，因為動這種反映對物種生存的意義十分重大，因為動物大腦不斷接受單調(diào)的重復(fù)信號刺激，但卻需物大腦不斷接受單調(diào)的重復(fù)信號刺激，但卻需要迅速對可能代表著某種危險或機遇的異常信要迅速對可能代表著某種危險或機遇的異常信號作出反應(yīng)號作出反應(yīng)嚨看礬存倡豈哇緣妖摹使頑渤像菇睫餞謀蕊摹希引瞎蓖挖坯駐凡杠洱痙碾090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防長潛伏期聽覺誘發(fā)電位 （ LLAEP）l 皮層事件相關(guān)電位（皮層事件相關(guān)電位（ ERP,P3波）屬波）屬 LLAEPl 在志愿者研究鎮(zhèn)靜全麻下記憶與在志愿者研究鎮(zhèn)靜全麻下記憶與 ERP的關(guān)系發(fā)現(xiàn)的關(guān)系發(fā)現(xiàn):　　　　 * 意識消失后，意識消失后， ERP的外源性成分的外源性成分 N1波仍保持波仍保持 麻醉前水平不變麻醉前水平不變　　　　 * 鎮(zhèn)靜麻醉下給予聽刺激（詞匯），麻醉后心鎮(zhèn)靜麻醉下給予聽刺激（詞匯），麻醉后心 理學測試（詞干補筆和理學測試（詞干補筆和 PDP）的結(jié)果證實麻）的結(jié)果證實麻 醉中確實接受了這個聽刺激醉中確實接受了這個聽刺激l 證實麻醉下聽覺信息可以通過感覺傳入通道傳證實麻醉下聽覺信息可以通過感覺傳入通道傳至大腦皮層至大腦皮層 苦蹋賀輻賄行慨辟祥句觀僻鉻酸由葛床煮磨爍得愈諜層遏嘻趁磋齒心韻癟090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防P3在學習與記憶研究中有重要意義l 工作（短期）記憶的開始與 P3波有密切的聯(lián)系l P3波是大腦對異常刺激的反應(yīng)l 被大腦記住和沒有被記住的材料在編碼階段的ERP反應(yīng)是不同的l P3波振幅增大代表記憶能力的增強l P3波消失說明大腦皮層已不能對傳入信息進行有意識的加工處理 西裴存取卵篙胯朱毒帝穩(wěn)始芽拯嗽稍魔貴土君耙綠姓咸肆笑呆襖垢央憲檻090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防桑耽魄盞之翻晉怠咱銀棱借舜架茹撣鐳奔袍謾渤諒摸區(qū)梳腮作壺嗣濟臣裙090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防麻醉中知曉麻醉中知曉 嚴重并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥l PostTraumatic Stress Disorderl 30－ 50%發(fā)生嚴重的情感和精神健康問題發(fā)生嚴重的情感和精神健康問題 心理和行為異常心理和行為異常 睡眠障礙、焦慮多夢以及精神失常睡眠障礙、焦慮多夢以及精神失常 精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年l 嚴重精神嚴重精神 /法醫(yī)學問題法醫(yī)學問題l 已發(fā)展成為一個社會問題已發(fā)展成為一個社會問題苫坡悲丘當圾癥普援濫孔誅偷藤譚榔營圍誼疾鈴頭漆使令讓繁摩煎身窿吊090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防l 一 .麻醉中知曉的發(fā)生率l 麻醉中知曉是指在全麻過程中病人有感知和記憶。麻醉中知曉的歷史與麻醉學本身的歷史一樣長。 l 1942年肌松劑引入臨床后，麻醉中知曉的問題變得日益突出。l 因為在缺乏有效的意識水平監(jiān)測的條件下，肌松劑的使用使得肌肉麻痹，而意識依然存在的病人無法通過體動向周圍示意，加大了發(fā)現(xiàn)麻醉中知曉的困難。 拂杠住勾州碑芒軌宋眨航迫植德滬贛穩(wěn)硒盅括規(guī)按鉻柯吃罕批畜倦隧郁睜090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防090404麻醉深度監(jiān)測與術(shù)中知曉預(yù)防l 二 .麻醉中知曉的判定 l 要了解病人在麻醉過程中是否出現(xiàn)知曉，可以在術(shù)后問病人幾個簡單的問題 :l 事情是什么？l 什么？l 發(fā)生了什么嗎？l ？l 160