【正文】 重，壓痛和肌緊 張可不明顯。 ? 出血量多時(shí)常有腹脹和移動性濁音。 ? 空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在傷后很快出 現(xiàn)，尤其是下消化道破裂或腸壁的破口很小 可暫時(shí)閉合，腹膜炎體征通常出現(xiàn)得較遲 診斷步驟（ 4） 何 種 臟 器 受 損 傷 ⑵ 確定是哪一類臟器破裂： ① 有惡心 、 嘔吐 、 便血和氣腹者多為胃腸道損傷； 再根據(jù)受傷的部位 、 腹膜炎的嚴(yán)重程度和腹膜 刺激征最明顯的部位等 ， 可幫助確定損傷部位 ② 有排尿困難 、 血尿 、 外陰或會陰部牽涉痛者 ， 提示系泌尿系臟器損傷 ③ 有膈肌刺激表現(xiàn) (同側(cè)肩部牽涉痛 )者 ， 提示上 腹臟器損傷 ， 其中尤以肝和脾的破裂為多見 ④有左或右季肋部肋骨骨折者，應(yīng)注意有無肝、 脾破裂 診斷步驟（ 5） 是 否 為 多 發(fā) 傷 ⑴ 多發(fā)損傷的形式可能是多種多樣的 ， 一般 可歸納為如下三種： ① 除腹部損傷外 ， 尚有腹部以外的合并損傷 ② 腹內(nèi)某一臟器有多處破裂 ， 如左半肝和右半 肝同時(shí)有多處破裂 ， 這種情況通常稱為 多發(fā) 性損傷 ③ 腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷又稱為 合并傷 ， 如肝損傷合并胃或十二指腸損傷 * 應(yīng)注意避免漏診 ， 否則必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果 *全局觀點(diǎn)是避免這種錯(cuò)誤的關(guān)鍵 診斷步驟（ 6） 是 否 為 多 發(fā) 傷 ⑵ 需要強(qiáng)調(diào)： 在開放性腹部損傷診斷中 ， 要特別 考慮損傷是否為 穿透性的或貫通傷 因?yàn)榇┩競蜇炌▊?， 絕大多數(shù)有內(nèi)臟損傷 應(yīng)注意如下幾點(diǎn)： ① 傷口 (人口或出口 )可能不在腹部 ， 而在他處 ② 傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比； ③ 傷口與傷道不一定呈直 線關(guān)系 ④ 有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜 ， 并不排除 存在內(nèi)臟損傷的可能 診斷步驟（ 7） 輔 助 檢 查 ⑴ 注意診斷遇有困難時(shí) 如傷情允許 ， 要進(jìn)行一些必要的輔助檢查 。 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)：如果診斷已經(jīng)確定 ， 尤其是伴有休 克者 ， 應(yīng)抓緊時(shí)間處理 ， 以免加重病情 （ 一 ） 實(shí)驗(yàn)室檢查： ① 血常規(guī)： 實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血 RBC、 Hb下降 WBC可略有增高 空腔臟器破裂時(shí) ， WBC明顯上升 ② 血 、 尿淀粉酶：胰腺 、 胃或十二指腸損傷升高 ③ 尿常規(guī)：血尿提示有泌尿器官的損傷 。 診斷步驟（ 8） （二） B型超聲波 優(yōu) 點(diǎn)： 經(jīng)濟(jì)方便、可床邊檢查、動態(tài)觀察、無創(chuàng)、 診斷準(zhǔn)確率高 對肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷的確診率達(dá) 90％?？砂l(fā)現(xiàn)直徑 1～ 2cm的實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、包膜和實(shí)質(zhì)破裂 腹腔積液的發(fā)現(xiàn)率很高，并可估計(jì)出腹腔積液 量即每 lcm液平段，腹腔積液約有 500ml 可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積氣，有助于空腔臟器破裂診斷 輔 助 檢 查 ⑵ （ 三 ） X線檢查： 胸片 、 平臥位 、 立位及左側(cè)臥位腹部平片 ? 膈下新月形陰影 （ 立位 ） ， 或仰臥位時(shí)的 “ 雙 腸壁征 ” 提示有腹內(nèi)游離氣體 ， 大多數(shù)胃 、 十二指腸破裂和少數(shù)結(jié)腸 、 小腸破裂 ? 典型的花斑狀陰影 ， 提示腹膜后十二指腸或結(jié) 、 直腸穿孔 ? 腰大肌影消失 提示腹膜后血腫 。 脾破裂 ? 右季肋部肋骨骨折 、 右膈抬高和肝正常外形消失 ， 提示有肝破裂的可能 。 ? 左側(cè)膈疝時(shí)多能見到胃泡或腸管突人胸腔 ? 可發(fā)現(xiàn)金屬異物的部位 ， 診斷步驟（ 9） 輔 助 檢 查 ⑶ （ 四 ） 選擇性血管造影： 對實(shí)質(zhì)性器官破裂和血管損傷的診斷幫助很大 屬侵入性檢查 ， 絕大多數(shù)傷者不適合應(yīng)用 (五 ) CT檢查： CT對軟組織和實(shí)質(zhì)性器官的分辨力較高 ， 增 強(qiáng)或口服胃腸道造影劑可使影像更為清晰 CT能清晰地顯示肝 、 脾 、 腎的包膜是否完整 、 大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常 對于胰腺損傷及腹膜后間隙 ， CT優(yōu)于 B超 對空腔臟器及橫膈損傷的診斷率較低 CT屬無創(chuàng)傷性檢查 ， 也可作動態(tài)觀察 診斷步驟（ 10） 輔 助 檢 查 ⑷ （ 六 ） 診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)： 診斷準(zhǔn)確率較高 ， 陽性率可達(dá) 90％ 左右 操作方法 觀察腹穿液的性狀可判斷何臟器受損 肉眼觀察不能確定時(shí) ， 應(yīng)對樣本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 穿刺液中淀粉酶增高 胰腺或胃十二指腸損傷 抽的不凝血 實(shí)質(zhì)性器官破裂出血 如抽出的血液迅速凝固 ， 多系誤刺所致 穿刺陰性時(shí) ， 不能排除內(nèi)臟損傷的可能 ， 可重復(fù) 診斷步驟（ 11） 輔 助 檢 查 ⑸ 診斷步驟（ 12） 輔 助 檢 查 ⑹ 方法 灌洗后取瓶中液體進(jìn)行肉眼或顯微鏡下 檢查 ， 必要時(shí)涂片 、 培養(yǎng)或檢測淀粉酶含量 符合如下標(biāo)準(zhǔn)任一項(xiàng)者 ， 為陽性檢查結(jié)果 : ① 肉眼所見灌洗液為血性 、 含膽汁 、 胃腸內(nèi)容物 或證明是尿液 ② 顯微鏡下 RBC100X109／ L或 WBC／ L ③ 淀粉酶超過 100Somagyi單位 ④ 涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者 **此法對腹內(nèi)出血量較少者比一般診斷性穿刺術(shù) 更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率 診斷步驟（ 13） 輔 助 檢 查 ⑺ 診斷步驟（ 14） 輔 助 檢 查 ⑻ (七 ） 腹腔鏡： 1. 適應(yīng)癥 : 經(jīng)以上檢查仍不能確定 ， 但仍疑有內(nèi)臟 損傷時(shí) ， 在傷員的血液動力學(xué)狀況穩(wěn)定 、 能 耐受全麻及氣腹 、 且無腹內(nèi)廣泛粘連可能時(shí) 2. 腹腔積血 50ml左右時(shí) ， 即可經(jīng)腹腔鏡發(fā)現(xiàn) * 如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血較多 ， 應(yīng)即中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù) 。 * 如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有胃腸液 、 膽汁或糞便等 ， 提示 為空腔臟器破裂 ， 有時(shí)能看到器官的破口 3. 在排除多發(fā)傷之前 ， 不要貿(mào)然經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ) （ 八 ） 放射性核素掃描 診斷步驟（ 15） 輔 助 檢 查 ⑼ 五、 治 療 （ 1） （一）急救措施： ① 輸血補(bǔ)液 ， 防治休克；嚴(yán)重者 ， 邊抗休克 ， 邊手術(shù) ② 應(yīng)用廣譜抗生素 ， 預(yù)防或治療可能腹內(nèi)感染 ③ 禁