【正文】 腹腔感染而威脅生命 ） ? 降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵： 早期正確的診斷和及時合理的處理 一、腹部損傷分類 ?開放性損傷：腹壁均有傷口，需手術(shù)，不易漏診 穿透傷 （穿破腹膜） （ 銳器傷 ） 非穿透傷 貫通傷 盲管傷 ? 閉合性損傷：腹壁無傷口，內(nèi)臟損傷不易發(fā)現(xiàn) （ 鈍性傷 ） ? 醫(yī)源性損傷 ： 發(fā)生在穿刺、內(nèi)鏡、刮宮等 二、 病因① 戰(zhàn)時 ： 彈片傷 、 刀刺傷 平時 ：交通事故 、 工傷意外和打架斗毆 開放性損傷 ：刀刺 、 槍彈 、 彈片所引起 閉合性損傷 ：墜落 、 碰撞 、 擠壓 、 拳打腳踢 常見受損內(nèi)臟 依次是脾 、 腎 、 肝 、 胃 、 結(jié)腸 二、 病因 ② 腹部損傷取決于 ： ?暴力的強度、速度、著力部位和作用力方向 ?內(nèi)臟的解剖特點、功能狀態(tài)以及病理狀態(tài) 例如： 肝、脾及腎容易破裂； 腸道的固定部分比活動部分更易受損； 充盈的空腔臟器比排空者更易破裂 三、臨床表現(xiàn)① ? 差異很大 ? 受傷器官性質(zhì)的不同 ? 受傷輕重、致傷原因而不同 三、臨床表現(xiàn)② 主要臨床表現(xiàn)： ? 受傷史 ? 腹痛：傷區(qū)持續(xù)性疼痛，進行性加重和腹痛范圍 擴大 —— 內(nèi)臟損傷 昏迷、多發(fā)傷病人易漏診 ? 惡心、嘔吐（一般無，多為反射性），嘔血或便血 ? 腹膜刺激征 ? 腹脹、腸鳴音減弱或消失 ? 叩診：肝濁音界縮小、移濁（ +） ? 直腸指檢 腹部損傷分類： ? 單純腹壁損傷 ? 實質(zhì)性器官損傷 ? 空腔臟器損傷 ? 實質(zhì)性器官損傷 和空腔臟器同時損傷 ? 多發(fā)性損傷 單純腹壁損傷 癥狀和體征較輕 表現(xiàn)： 受傷部位疼痛 局限性腹壁腫脹和壓痛 抬頭壓痛試驗（ +） 有時可見皮下瘀斑 特點： 其程度和范圍隨時間的推移逐漸減輕和縮小 通常不會出現(xiàn)惡心、嘔吐或休克等表現(xiàn) 合并腹部內(nèi)臟損傷時，如僅為傷情不重，可 無明顯的臨床表現(xiàn) 實質(zhì)性器官損傷 （ 1） ? 損傷器官 ： 肝 、 脾 、 胰 、 腎等或大血管損傷 ? 臨床表現(xiàn) ： ? 特點 主要是腹腔內(nèi) (或腹膜后 )出血引起低血壓等 出血性休克 ? 腹痛 呈持續(xù)性 ， 一般不很劇烈 ? 腹膜刺激征 不嚴(yán)重 ? 明顯腹脹和移動性濁音 ：肝 、 脾破裂出血量較多 ? 右 、 左肩部放射痛 ：提示可能有肝 、 脾損傷 ? 腹部包塊 ：肝脾包膜下破裂或系膜 、 網(wǎng)膜內(nèi)出血 ? 血尿 ：泌尿系臟器損傷 實質(zhì)性器官損傷 （ 2） 如腹膜刺激征嚴(yán)重發(fā)生在： ? 有較嚴(yán)重的腹壁挫傷 ? 肝破裂伴有較大肝內(nèi)或肝外膽管斷裂 ? 胰腺損傷伴有胰管斷裂 體征最明顯處常是損傷所在的部位 空腔臟器損傷 損傷臟器 ：胃腸道 、 膽道等破裂或穿孔 臨床表現(xiàn) ：以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn) 。第三十五章 腹部損傷 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 外 科 教 學(xué) 要 求 了解腹部閉合性損傷的診斷步驟 。 掌握腹部閉合性損傷的急救 、 早期診斷 和治療原則 熟悉外傷性肝、脾和腸破裂的鑒別診斷。 胃 、 十二指腸或上段空腸損傷 ： 劇烈疼痛：明顯 漏出的消化液 化學(xué)刺激 典型的腹膜炎體征：明顯 下消化道破裂 ：腹痛較輕 、 腹膜炎出現(xiàn)較晚 ， 程度輕 細(xì)菌性腹膜炎 ：下消化道臟器破裂為重 、 腹脹 嚴(yán)重時可發(fā)生感染性休克 氣腹征 ：膈下游離氣體、肝濁音界縮小或消失 消化道出血 ：胃、十二指腸損傷、直腸損傷 四、診斷與診斷步驟 診斷腹部損傷的主要依據(jù)： 病史 體格檢查 特殊檢查 傷情嚴(yán)重、時間緊時： 一邊詢問病史，一邊進行體格檢查 同時采取一些必要的救治措施（ 維護呼吸道通暢、 暫時控制出血、輸血補液及抗休克等 ） 診斷中最關(guān)鍵的問題： 首先確定是否有內(nèi)臟損傷 其次是什么性質(zhì)的臟器受到損傷和是否為多發(fā) 性損傷 診斷步驟（ 1） 有 無 內(nèi) 臟 損 傷 ⑴ 為了明確有無內(nèi)臟損傷 ， 必須做到 ： (1)詳細(xì)詢問受傷情況： 時間 、 地點 、 致傷源及 致傷情況 、 病情變化和就診前的急救措施 (2)注意生命體征變化 (3)全面而有重點的體格檢查 根據(jù)臨床表現(xiàn) ， 多數(shù)可確定有無內(nèi)臟受損 易漏診情況： ? 合并傷傷情較嚴(yán)重而掩蓋了腹部內(nèi)臟損傷的表現(xiàn) ? 內(nèi)臟破損較小 ， 而且受傷后馬上即來就診 ? 單純腹壁損傷伴有嚴(yán)重軟組織挫傷者 診斷步驟（ 2） 有 無 內(nèi) 臟 損 傷 ⑵ 根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果 ， 有下列情況之一者 ， 應(yīng)考慮到腹內(nèi)臟器損傷的存在： ① 腹痛較重 ， 呈持續(xù)性 ， 并有進行性加重的趨勢 ，同時伴有惡心 、 嘔吐等消化道癥狀者 ② 早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者 ③ 有明顯的腹膜刺激征者 ④ 腹腔有積氣 ， 肝濁音界縮小或消失者 ⑤ 腹部明顯脹氣 ， 腸蠕動減弱或消失者 ⑥ 移動性濁音 （ +） ⑦ 有便血 、 嘔血或尿血者 ⑧ 直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感 ， 或指套染血 診斷步驟（ 3） 何 種 臟 器 受 損 傷 ⑴ 確定哪一類臟器受損 ? 實質(zhì)性臟器破裂的臨床表現(xiàn)主要是內(nèi)出血 ? 空腔臟器破裂時腹膜炎的表現(xiàn)較明顯 ? 兩類器官同時破裂，則出血和腹膜炎兩種臨床表 現(xiàn)可同時出現(xiàn)。 ? 出血量多時常有腹脹和移動性濁音。 應(yīng)該強調(diào)：如果診斷已經(jīng)確定 ， 尤其是伴有休 克者 ， 應(yīng)抓緊時間處理 ， 以免加重病情 （ 一 ） 實驗室檢查： ① 血常規(guī)： 實質(zhì)性臟器破裂出血 RBC、 Hb下降 WBC可略有增高 空腔臟器破裂時 ， WBC明顯上升 ② 血 、 尿淀粉酶：胰腺 、 胃或十二