【正文】 ▲ 降低胃酸分泌兩個途徑 : 9 2022NO62十二指腸潰瘍的發(fā)病主要是因為： A 胃酸、胃蛋白酶等侵襲因素增強 B 黏 (niān)(粘 zhān)膜屏障減弱 (胃潰瘍發(fā)生途徑 ) C 黏膜血流量減低 醫(yī)學考研輔導 醫(yī)學全在線 D 細胞更新能力減低 E 表皮生長因子減少 —— A 10 食物 →腦 迷走 N 釋放 ACh 胃竇部 G細胞 胃泌素 壁 細 胞 胃酸 腦相 腸相 胃相 食物與胃竇部粘膜接觸 胃泌素 食物作用于空腸上段 腸促胃泌素 手術(shù)治療消化性潰瘍的機理 ,壁細胞大部喪失 ,胃酸分泌減少 切斷后引起胃酸分泌減少 . 11 消化性潰瘍的外科治療 Billroth Ⅱ 式（ 1885） Polya Moynihan Eiselsberg 胃大部切除術(shù) Billroth Ⅰ 式（ 1881） Hoffmeister Billroth Ⅰ Ⅱ 式優(yōu)缺點 選擇性迷走 N切斷 SV 高選迷切 HSV 為了解決 SV后胃潴留須加行 胃空腸吻合 胃竇切除術(shù) 迷走 N切斷術(shù) 迷走 N干切斷術(shù) TV 幽門成形 12 （ 1）胃大部切除術(shù)指證 消化性潰瘍的手術(shù)指證： ① 內(nèi)科治療無效的 ② 合并 4種并發(fā)癥 —— 梗阻、出血、穿孔、癌變 ③ 特殊潰瘍 (只要是叫得出名字的特殊潰瘍 )—— 應激性、胰源性、胼坻性、復合性潰瘍 、球后潰瘍、幽門管潰瘍 13 （ 2）胃大部切除術(shù)的范圍 胃遠端的 2/33/4 胃體大部 胃竇、幽門 球部的部分 14 食物 →腦 迷走 N 釋放 ACh 胃竇部 G細胞 胃泌素 壁 細 胞 胃酸 腦相 腸相 胃相 食物與胃竇部粘膜接觸 胃泌素 食物作用于空腸上段 腸促胃泌素 （ 3）胃大部切除術(shù)治療潰瘍的機理 ① 切除了胃竇，消除了胃泌素引起的胃酸分泌 — 體液性胃酸分泌 ↓ ②切除了胃體大部，使壁細胞數(shù)量 ↓— N性胃酸分泌 ↓▲ ③切除了潰瘍的好發(fā)部位 (3和 4僅為次要的作用機理 ) ④ 切除了潰瘍本身 (畢 Ⅱ 式 ,十二指腸潰瘍位置較低 ,切除困難時 ,允許行潰瘍曠 置 .術(shù)后潰瘍照樣愈合 .這是因為 ,術(shù)后胃酸減少 ,食糜不通過潰瘍部位 ,胃潰瘍經(jīng) 1年 時間后愈合 .)_ 15 （ 4）胃大部切除術(shù)的術(shù)式 Billroth Ⅰ 式（ 1881） Billroth Ⅱ 式（ 1885） 畢 Ⅰ :胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù) 畢 Ⅱ :切除遠端胃后 ,縫合關(guān)閉十二指腸殘端 ,殘胃和上端空腸端側(cè)吻合 . 16 Moynihan Polya Eiselsberg Hoffmeister 吻合口在結(jié)腸前 , ▲輸入袢對大彎 ,輸出袢對小彎 .全口吻合 . 吻合口在結(jié)腸后 ,輸入袢對小彎 ,輸出袢對大彎 .半口吻合 . 全口吻合 結(jié)腸前 ,輸入段對小彎 ,輸出段對大彎 .半口吻合 . 17 Billroth Ⅰ (1881) Billorth Ⅱ (1885) 優(yōu)點 ① 殘端與胃吻合 ② 手術(shù)簡單接近生理 ③胃腸功能紊亂少 ① 殘端與空腸上段吻合 ② 可切除足夠胃體而不至于 吻合口張力過大 ③ 復發(fā)率低 缺點 ① 球部疤痕粘連時不能用 ② 為避免張力過大切胃較少導致復發(fā) ③ 對胃酸高的 DU不實用 ① 操作復雜 ② 改變了生理關(guān)系 ③并發(fā)癥多 適宜征 GU GU+DU，尤其是 (高胃酸的 )DU 18 1998 哪項是畢 Ⅰ 式胃大部切除術(shù)的優(yōu)點？ A 適合于各種情況的胃十二指腸潰瘍 B 吻合口張力較小 C 即使十二指腸潰瘍未能切除，術(shù)后也能愈合 (Ⅱ 式潰瘍曠置 ) D 術(shù)后胃腸道功能紊亂較少 E 術(shù)后潰瘍復發(fā)率較低 —— D 19 食物 →腦 迷走 N 釋放 ACh 胃竇部 G細胞 胃泌素 壁 細 胞 胃酸 腦相 腸相 胃相 食物與胃竇部粘膜接觸 胃泌素 食物作用于空腸上段 腸促胃泌素 迷走 N切斷術(shù)治療潰瘍的機理 ① 消除了 N性胃酸分泌 ② 消除了迷走 N興奮引起的胃泌素釋放所致的體液性胃酸分泌 ③ 降低了分泌胃酸的腺體對胃泌素的敏感性 ④ 降低了胃的張力和蠕動 20 迷走 N切斷術(shù) 迷走 N干切斷術(shù) TV 選擇性迷走 N切斷 SV 高選迷切 HSV 21 肝支、膽囊支 胃支 (引起胃酸分泌 ) 胃支 腹腔支 TV SV(可致胃滁留 ) HSV HSV(復發(fā)率高 10%) 左迷走 N(前干 ) 鴨 爪 右迷走 N(后干 ) 鴨爪 (支配幽門部和胃竇部的胃蠕動 迷走 N干切斷 (在食管裂孔水平切斷左 \右腹腔迷走 N干 — 全腹腔迷走 N切斷術(shù) ) 22 左迷走 N(前干 ) 鴨爪 右迷走 N(后干 ) 鴨爪 肝支、膽囊支 胃支 胃支 腹腔支 TV SV HSV HSV SV選切 HSV高選迷切 優(yōu)點 ① 未切斷肝支膽囊支腹腔支 避免了功能紊亂 ②廣泛應用， DU首選 ① 保留了鴨爪不會引起胃儲留 ②胃容積未變，不影響進食 ③手術(shù)簡單安全，應用日多 缺點 ① 復發(fā)率 ↑ ② 喪失了幽門括約肌功能 導致胃儲留 (可作半胃切除和胃大部切除 )，加成 型術(shù)后有胃切除術(shù)的并發(fā)癥 ① 復發(fā)率 ↑ ↑ ② 對 GU療效不如胃大部切除 23 2022十二指腸球部潰瘍合并幽門梗阻病人可選擇的手術(shù)方式有 A．胃大部切除術(shù) (降低胃酸 ,及切除幽門 ) B．高選迷走神經(jīng)切斷術(shù) (解決了潰瘍 ,但保留了胃竇部 .未解決幽門梗阻 .) C．胃空腸吻合術(shù) (解決了幽門梗阻 ,未解決潰瘍 ) D．迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除 術(shù) —— AD 24 左迷走 N(前干 ) 鴨 爪 右迷走 N(后干 ) 鴨 爪 肝支、膽囊支 胃支 胃支 腹腔支 TV SV HSV HSV 1991 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)的要點是： A 不切斷胃竇部的迷走神經(jīng) B 保留迷走神經(jīng)的左主干 C 保留迷走神經(jīng)的右主干 D 保留胃壁細胞的迷走分支 E 部切斷迷走神經(jīng)的肝、膽支 —— A 25 左迷走 N(前干 ) 鴨 爪 右迷走 N(后干 ) 鴨 爪 肝支、膽囊支 胃支 胃支 腹腔支 TV SV HSV HSV 1997下列哪項不是高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)的優(yōu)點？ A 不需要附加引流手術(shù) B 消除了神經(jīng)性胃酸分泌，不引起胃潴留 C 保留了幽門擴約肌的功能 D 保留了正常的胃容積 E 手術(shù)效果穩(wěn)定，術(shù)后無潰瘍復發(fā)率 —— E 26 解決 SV后胃潴留 27 幾種特殊潰瘍的含義 —— 考試時經(jīng)常出現(xiàn)在多選項中 高位潰瘍 (噴門周圍 瘍 ) 吻合口潰瘍 (多在空腸側(cè) 95%),胃側(cè)少見 ) 后壁潰瘍 (胃后壁 ) 幽門管潰瘍 球后潰瘍 (十二指腸球部后方 :降部 \升部 \水平部 .和幽門管潰瘍都是降酸治療無效 \夜間疼痛 \腰背部疼痛 ) 復合潰瘍 (胃潰瘍和十二指腸潰瘍同時存在 ) 胼坻性潰瘍 (慢性后壁潰瘍 .穿孔后引起局部結(jié)締組織增生 ,長期反復穿孔 ,多次發(fā)生腹痛 .不易愈合 ,藥物治療一般無效 .) 28 胃癌的好發(fā)部位 —— 胃竇部 (50%) 2022NO85 根據(jù)部位，下列那種胃潰瘍最為多見 A 高位潰瘍 B 小彎潰瘍 (胃潰瘍的好發(fā)部位 ,約 90%) C 后壁潰瘍 D 幽門前潰瘍 E 復合潰瘍 —— B 29 胃切除術(shù)后并發(fā)癥 迷走 N切斷術(shù)的并發(fā)癥 堿性返流性胃炎 吞咽困難 殘端破裂 (腹膜刺激征嚴重 ) 術(shù)后胃蠕動無力 傾倒綜合征 術(shù)后胃出血 術(shù)后梗阻 胃術(shù)后并發(fā)癥 30 （ 1）堿性返流性胃炎 三聯(lián)征 劍突下持續(xù)燒灼痛，進食加重，制酸劑無效 膽汁性嘔吐，嘔吐后腹痛仍舊 (急性胰腺炎也是腹痛 ,嘔吐 .嘔吐后腹痛不緩解 ) 體重下降 多發(fā)于術(shù)后數(shù)月 2年 Billorth Ⅱ 式 貧血 — 出血所致 OB（ +） 低胃酸或缺酸 (被堿性物質(zhì)綜合了 ) 31 2022NO胃大部切除術(shù)后堿性返流性胃炎的典型臨床表現(xiàn)是 A 劍突下持續(xù)燒灼痛，進食加重，制酸劑無效 B 膽汁性嘔吐，嘔吐后腹痛仍舊 C 脂肪瀉 (慢性胰腺炎 ) D 體重下降 —— ABD 1995 A 右上腹突發(fā)劇痛，局部右腹膜刺激征 B 上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁 C 右上腹突發(fā)劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁 D 進食后心悸，出汗，惡心，腹瀉 E 劍突下持續(xù)燒灼痛，進食加重，制酸劑無效 118 胃大部切除術(shù)后，堿性返流性胃炎可有 —— E 119 胃大部切除術(shù)后，輸出段梗阻可有 —— B 32 吻合口梗阻 嘔吐物含食物、不含膽汁 輸入袢梗阻 ,嘔吐物含食物 ,不含膽汁 。B.慢性不全梗阻 ,可含膽汁 ,也可含食物 輸出袢梗阻 含食物及膽汁 （ 2）胃大部切除術(shù)后梗阻 33 Billroth Ⅱ 式胃大部切除術(shù)后 3天，進食后發(fā)現(xiàn)上腹飽脹，嘔吐食 物及膽汁，最可能的并發(fā)癥是 A 吻合口梗阻 B 輸入段梗阻 C 低血糖綜合征 D 傾倒綜合征 E 輸出段綜合征 —— E A 吻合口梗阻 B 堿性返流性胃炎 C 急性完全性輸入段梗阻 D 慢性不完全性輸入段梗阻 E 近段空腸逆流 胃大部切除術(shù)后單純嘔吐膽汁是由于 —— D 胃大部切除術(shù)后嘔吐食物及膽汁是由于 —— E 吻合口梗阻 嘔吐物含食物、不含膽汁 輸入袢梗阻 不含膽汁 輸出袢梗阻 含食物及膽汁 34 35 胃潰瘍 5%(內(nèi)科學為 ＜ 1%) 胃息肉 腺瘤性息肉 10% 萎縮性胃炎 (28%) 腸上皮化生 不典型增生可發(fā)生癌變 殘胃癌 術(shù)后 520年 胃粘膜上皮異型增生 重度者 7580%(當胃癌處理 ,立即手術(shù) ) 胃的癌前病變 202