醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程-文庫吧
2024-12-31 20:58 本頁面
【正文】 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （ 2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 （ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 （ 4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 （ 5）具體用藥在病歷中記載。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合 理。 （ 7）處方書寫合格。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 建議專科就診； ； c. 收住院。 （ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 請科主任會診 b. 收住院； c. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （ 10）按專科收治病人。 2．病房住院醫(yī)師 （ 1）病人入院 30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （ 2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （ 3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后 8小時內(nèi)完成，急診病 人術(shù)前完成）。 （ 4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （ 5） 24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。未完成的病程錄中注明原因。 （ 6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （ 9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。 （ 10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī) 定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （ 11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 3．病房主治醫(yī)師 （ 1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 （ 2）新入院的普通病人要在 48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（ 3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。 （ 4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。 （ 5）入院 3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。 （ 6）待診病人在入院 1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。 （ 7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和專科用藥。 （ 8）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24小時完成手術(shù)記錄。 （ 9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （ 10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 4．病房主任（副主任）醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （ 2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。 （ 3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 1次。 （ 4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外， 普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。 未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。 危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。 （ 5）疑難病例及入院 1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診。 （ 6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯? （ 7）組織術(shù)前和重要治療前
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