車險人傷理賠技能培訓(xùn)-文庫吧
2024-12-31 15:19 本頁面
【正文】 查報告 4. 診斷證明 5. 休息、護(hù)理證明 一般情況下診斷證明書 已經(jīng)注明休息及護(hù)理情況 6. 交通事故認(rèn)定書及調(diào)解書 7. 傷殘鑒定書 8. 工資證明 9. 交通費用票據(jù) （如保險單、身份證、行駛證、駕駛證等） 注： ① 門診治療的要求提供門診病歷，住院治療的要求提供出院記錄；當(dāng)在審核過程中發(fā)現(xiàn)有重大疑問的，可要求提供入院記錄、手術(shù)記錄或親赴醫(yī)院調(diào)查真實情況。 ② 特殊器械檢查報告指： X線、 CT、 B超、核磁共振等檢查報告，當(dāng)有骨折、臟器破裂、顱腦外傷等較嚴(yán)重的損傷時，要求提供此類報告以核實受傷情況及嚴(yán)重程度。 ③ 住院期間可以不需提供護(hù)理證明，但根據(jù)病情需要增加護(hù)理人員的必須提供醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的相關(guān)證明；出院后仍需要護(hù)理的，必須提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理證明。 ④ 工資證明中，要求提供受傷前工資發(fā)放明細(xì)表，或因誤工而實際減少的收入證明；收入在 1600以上，尤其工資收入高于同行業(yè)水平時，要求提供納稅證明。 ⑤ 交通費用票據(jù)的時間要與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相吻合。 ⑥ 在案件審理過程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)所提供材料與病情不符，需要提供相關(guān)證明材料時，要求被保險人補交證明材料。 三、病歷審核 門診病歷 審核要點： ? 日期 是否與出險日期相吻合 ? 主訴 經(jīng)主訴可以大致了解受傷機(jī)制 ? 診斷 是否跟本次事故造成的損害有關(guān) ? 診療記錄 要求每一次治療或復(fù)診都要有對應(yīng)的診療記錄，審核診療記錄中治療情況是否均與本次事故有關(guān) 門診病歷樣本 門診病歷樣本 主訴 處理 意見 查體所見 現(xiàn)病史 診斷 門診病歷樣本 住院病歷 審核目的： 通過住院病歷的審核，了解入院、出院時間與保險事故的關(guān)系；傷者的診斷、治療情況，進(jìn)一步確認(rèn)傷情及所做的檢查、治療是否與本次事故有關(guān)，是否符合創(chuàng)傷診療規(guī)范。 住院病歷 審核要點： ? 住院時間 是否與出險日期相符合； ? 入院診斷、出院診斷 是否與交通事故所致的損傷相符； ? 主訴 經(jīng)主訴可以大致了解受傷機(jī)制； ? 治療經(jīng)過 了解檢查、治療措施，有無合并癥、并發(fā)癥，有無舊病兼治。 住 院 病 歷 樣 本 四、門診費用的審核 ? 注釋 醫(yī)療費 用包括：急救費、掛號費、檢查費、化驗費、手術(shù)費、診治費、住院費、藥費等，可以是住院也可以是門診治療產(chǎn)生的費用。 提示：掛號費不屬于醫(yī)保范圍 ? 時間 是否與出險時間相符合，每一張票據(jù)的時間是否與病歷記錄上的治療時間相吻合； ? 姓名 因情況緊急，有時姓名輸入有誤，或有同音（諧音）等錯誤，須結(jié)合具體情況審核確定； ? 檢查項目 是否與傷情相符，與本次事故有關(guān)（一般為 X線、 CT、 B超、核磁共振，少數(shù)情況下有血液、體液常規(guī)檢查）； ? 相關(guān)藥品 病歷中是否有記錄，是否外科用藥（與本次損傷有關(guān)） 審核要點 常見案例 ? 只有發(fā)票，無病歷 原則上不予賠付，只有少數(shù)案例根據(jù)人傷調(diào)查報告，結(jié)合器械檢查報，所作的治療項目與病情相吻合，醫(yī)療費用金額小，并且只要求賠付醫(yī)療費的情況下可以酌情賠付。 ? 無正式發(fā)票，只有普通收據(jù) 不予賠付。 ? 票據(jù)上只標(biāo)明總費用，無費用明細(xì) 病歷上又無相應(yīng)的記錄的，對于事故的發(fā)生及治療經(jīng)過無疑義的，屬于門診小額費用的，加扣一定的比例。 ★ 五、住院費用的審核 防止 一處受傷全身檢查 一次住院全身治療 一個處方全家?guī)? ? 審核參考依據(jù)： 1. 交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南 2. 國家基本醫(yī)療保險政策 注：不同地區(qū)醫(yī)療保險政策不完全相同，醫(yī)療費用的審核以當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險政策為準(zhǔn)。 檢查費 ? 檢查的項目 常見的包括： X線、 CT、 B超（彩超）、腦電圖、心電圖、超生多普勒、核磁共振等，核定檢查的次數(shù)、部位，所做檢查的必要性及合理性。 ? 體檢 審核項目分類 ? 床位費 ? 護(hù)理費 ? 檢查費 ? 化驗費 ? 治療費 ? 材料費 ? 藥品費 ? 手術(shù)費 ? 其它 床位費 按照南京地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院床位費為每床 日 30元， 即超出部分自負(fù)。各地以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保為準(zhǔn)。
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