【正文】 護理安全不良事件或隱患缺陷，病區(qū)在 3 個工作日內(nèi)組織分析其原因，提出整改措施，填寫相應報告單上上交護理部，護理部應在 3 個工作日組織分析討論。 （ 2） 若發(fā)生嚴重差錯（重大意外事件）及事故，護士長及病區(qū)負責醫(yī)生及時通知上級部門（護理部、醫(yī)務科、院辦等相關部門）參與處理工作。嚴重差錯及重大意外事件病區(qū)應組織專題討論（由病房醫(yī)生、護士、護理部共同參與），同時填寫重大事件討論登記表交護理部。如為事故應由醫(yī)務科組織全院專題討論，護理部一起參加，共同分析原因及指定整改措施。 （ 3） 護理部每月上旬在 護士長例會上進行匯總 ，提出意見。 （ 4） 每季度對全院護士進行護理不良事件專題講評。 （ 5） 病區(qū)每杜絕 2次護理不良事件可抵消 1次不良事件所扣的病區(qū)管理分。 （ 6） 如果發(fā)現(xiàn)有護理不良事件、隱患缺陷隱瞞不報或報告內(nèi)容與事實不符者，按獎懲制度執(zhí)行 。 第 九節(jié) 物品、藥物、器械 管理制度 一、物品管理制度 病區(qū)物品有統(tǒng)一賬目。 病區(qū)物品由護士長和責任護士共同負責管理。 專人負責病區(qū)物品的清點、登記、保修 .做到賬物相符 .。 病區(qū)物品合理放置，擺放整齊。 協(xié)助后勤人員對病區(qū)物品的核查。 二、藥品管理制度 病室內(nèi)藥品應由發(fā)藥班按醫(yī)囑輸入電腦統(tǒng)一在藥房領取。 搶救車內(nèi)藥品應做到：定點放置、定量供應、定人保管、定時核對。 患者口服私藥及貴重藥品保管上鎖，在專項登記本上登記并簽名（家屬及醫(yī)生），患者出院時，剩余的私藥及貴重藥品應如數(shù)退還并簽名（家屬及醫(yī)生）。 病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應嚴格分開放置。 外用藥用紅框標識，內(nèi)服藥用藍框標識，高濃度電解質(zhì)制劑（如氯化鉀等）應存放在有醒目標識的專盒內(nèi)。 危險藥品 (易燃、易爆、腐蝕性強 )專柜放置。 毒、劇、麻藥品有管理和登記制度 (由藥房管 理 ) .符合法規(guī)要求。 三、器械管理制度 各種器械嚴格實施 五定 (定點放置、定量供應、定時核對、定時消毒和定人保管 )制度。保持性能良好，呈備用狀態(tài)。 各種器械保持清潔 .用后及時清理、消毒、補充完整。 一次性急救器械用后，按一次性物品消毒常規(guī)處理。 搶救車內(nèi)有物品示意圖，標記消晰，嚴格實施 ..四定 制度 (定點放置、定量供應，定時核對、定人保管 )。 注意用氧安全，切實做好 四防 (防火、防熱、防震、防油 )。 第 十節(jié) 衛(wèi)生宣教制度 （ 1） 重視衛(wèi)生宣教，定期向患者宣教個人衛(wèi)生，幫助患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，自覺遵守市民“七不規(guī)范”。 （ 2） 安排并督促患者定期洗澡、理發(fā)、修剪指甲（腳趾甲）。 （ 3） 督促患者勤換洗內(nèi)衣褲，患者外衣褲定期更換，隨臟隨換，季節(jié)變化及時做好增減衣物的宣教。 （ 4） 注意飲食衛(wèi)生，不吃不潔食物等，由責任護士向患者做好飲食衛(wèi)生宣教。 （ 5） 定期向家屬宣教，對家屬帶入食物做好把關工作。 （ 6） 向家屬做好宣教，若患者有傳染性疾病時，暫停來院會客。 第十一節(jié) 飲食管理制度 （ 1） 若醫(yī)生開出特殊飲食醫(yī)囑， 護士應及時通知營養(yǎng)室。 （ 2） 按患者的飲食醫(yī)囑，病房有一份全體患者詳細的飲食清單以作為分發(fā)飲食的依據(jù)。 （ 3） 開飯前應做好餐 具消毒，護士應監(jiān)督患者洗手，組織患者集中就餐（特殊飲食患者應集中就餐），開飯時全體護士均應參與并密切觀察患者的進食情況，防止爆飲爆食，必要時協(xié)助患者進食。 （ 4） 對進食情況異常（如拒食、暴食、搶食）的患者，應書寫好護士記錄和做好交班，并及時向醫(yī)生匯報。 （ 5） 護士定期征求患者對飲食的意見，并及時與醫(yī)師、營養(yǎng)師取得聯(lián)系。 第十二節(jié) 探視陪護制度 一、探視 制度 家屬探視時病區(qū) 有專人負責。 接待家屬 時親切熱情 ， 并介紹醫(yī)院和病室的有關規(guī)章制度 。 家屬 所帶食物不宜過多以 防變質(zhì)， 特護和一級患者日用品由一級護士登記保管。 家屬不得將危險品 [如利器（刀、剪、針）、繩索、火種等 ]帶入病區(qū)，并保管好隨身攜帶的物品。 會客時，患者如有特殊情況，家屬應及時向病房工作人員反映，以便及時處理。 患者病情不宜會客時請家屬諒解、及時配合，暫停探望。 備注：（ 1）探視時間除周一外，每日 15： 00～ 16： 30 開放。會客結(jié)束時，請家屬按時離開病房。（ 2）探視者未經(jīng)工作人員同意，不得擅自替患者或其他患者代發(fā)信件、打電話、代購物品。 二 、陪護制度 根據(jù)病情需要由家屬提出申請陪護。 陪護員應由家屬指定或委托病房代請。 工作人員 應向陪護員介紹病室有關的制度 及注意事項并督促執(zhí)行。陪客 員不得持有病房鑰匙，進出須工作人員代為開啟大門。 勿攜帶危險品 [如利器（刀、剪、針）、繩索、火種等 ]進入病室。 不在患者面前討論病情、預后和不愉快的事情。 禁止擅自給患者服用任何藥物。 陪護員不得接受其他患者的直接委托（如打電話、發(fā)信、代購物品）。 不得隨便離開患者，必須暫時離開應請示值班工作人員。 陪護員要求統(tǒng)一著裝，并按規(guī)定交納管理費。 1陪護員在陪護中，不準拿患者的小費和紅包，若違反相關規(guī)定或損害患者的利益，需接受 院方的勸告、批評、處罰或辭退。 第十三節(jié) 護理安全管理制度 成立護理安全活動管理委員會。 護理安全活動管理委員職責：每月督查 1 次，對存在問題進行分析整改和復查。 督查內(nèi)容 （ 1)建立、健全精神科患者各項風險防范與處理流程。 （ 2)對各類安全隱患及時設立警示標志。 （ 3)凡為患者進行各類有創(chuàng)的護理檢查和特殊性治療，做好知情同意。 （ 4)加強護理人員、患者及家屬安全教育，強化安全意識。 （ 5)有安全保護措施和保護用具，并正確規(guī)范有效使用。 （ 6)定期做好病區(qū)的各項安全檢查。 （ 7)建立 、健全護理不良事件的上報流程和防范預案，并及時組織討論分析，制訂有效措施，嚴防重復發(fā)生。 （ 8)有護理危險因素的防范預案及應急處理流程，如墜床跌倒、壓瘡、導管滑脫等，做到人人知曉、熟練運用。 （ 9)有重?；颊咿D(zhuǎn)運流程 .掌握并落實。 （ 10)有患者身份識別制度，能落實。 第十四節(jié) 壓瘡 預報 登記制度 （ 1）切實做好基礎護理工作，杜絕因護理不當而發(fā)生的壓瘡。 （ 2）對有壓創(chuàng)風險的患者，護士應及時進行壓瘡風險評估并記錄，≥ 15 分者經(jīng)護士長認定后預報護理部，同時采取相應的預防措施。 （ 3）護理部對上報的預報 單及時進行實地評估，確定是否可預報，若被確認可預報即采取相應的監(jiān)控措施。 1）護士長應每周督查≥ 2次，督查內(nèi)容為壓瘡預防措施落實情況和皮膚情況。 2）護理部每周督查≥ 1次，督查內(nèi)容為壓瘡預防措施落實情況和皮膚情況。 （ 4）病房一旦發(fā)生壓瘡或患者入院時帶入的壓瘡要及時上報護理部，填寫好壓瘡登記表，并詳細描述壓瘡發(fā)生的部位、面積、程度、做好壓瘡護理，護理部按上述要求采取監(jiān)控措施。 （ 5）患者病情好轉(zhuǎn)后，壓瘡風險評估分 15分， 應及時報告護理部。 （ 6）因護理不當發(fā)生的壓瘡或者發(fā)現(xiàn)隱瞞不報或報告內(nèi)容與事實不符者， 經(jīng)護理部查實后按獎懲制度從嚴處理。 第十五節(jié) 護理會議制度 （ 1） 每周定期召開 1 次護士長例會，有特殊情況隨時召開護理部會議。 （ 2） 全院護士大會原則上每半年召開 1 次，有特殊情況另 行增加。 （ 3） 質(zhì)控檢查總結(jié)會議每半年 1 次。 （ 4） 全院護士差錯意外講評會議每季度組織 1 次，若為事故，由醫(yī)務科組織全院醫(yī)生、護士一起討論分析。 （ 5） 全院護士業(yè)務學習會議全年≥ 6 次。 （ 6） 其他會議可根據(jù)工作要求和院部精神等隨時召開。 第 十六節(jié) 護理質(zhì)量監(jiān)控制度 護理質(zhì)量管盟委員會負責全院護理質(zhì)量的監(jiān)管和督查，每月定期而和不定期對護理質(zhì)量抽查 1 次。每季度對 所有項目全覆蓋檢查1 次。 病區(qū)護理質(zhì)量管理小組在組長領導下，對每位護士進行護理質(zhì)量督查，每月至少進行 4 次，每位護士必須查到。 組織人員每日進行夜間護理查房，對全院夜間的護理工作進行督查、指導。 護理質(zhì)量監(jiān)控有持續(xù)整改措施，護理部將督查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，在護士長例會上 進行講評。 1)每月對夜間護理質(zhì)量 。督查情況匯總、分析 1 次。 2)對各病房發(fā)生的意外差錯事件每月匯總、分析 1 次。 3)每月中旬對上月質(zhì)控檢查存在的問題講評 1 次，對存有的問題及時進行匯總，提出整改意見，病房護士長根據(jù)存在 的問題進行整改，并由質(zhì)控組人員進行復查。 每季度召開全院護理質(zhì)講評會 1 次。 每 半 年各護理質(zhì)控組進行總結(jié)，修改護理質(zhì)控檢查標準 。 第十 七節(jié) 護理新項目、新技術、新業(yè)務管理制度 一、申報 (l)科室開展護理新項目、新技術、新業(yè)務時，應由申報負責人填寫“護理新項目、新技術、 新業(yè)務臨床應用申報表”。 (2)申報負責人組織科室骨干共同制訂該項目或技術的風險應急預案、標準操作流程、人 員準人方案、知情同意書等，并交護理部備案。 (3)申報負責人組織科室相關人員進行培訓、考核。 二、審批 護理 部接到申請報告后，從項目性質(zhì)、風險、效益、護士資質(zhì)等方面審核該科室開展此項新技術、新業(yè)務的可行性，并出具初步審批意見，同時遞交醫(yī)院臨床醫(yī)學技術委員會審批。 三、應用管理和追蹤 （ 1）科室獲批此項目、技術、業(yè)務后，應嚴格遵照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的有關規(guī) 定，確保此項技術臨床應用質(zhì)量與安全 . (2)在臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應當立即停止該技術臨床應用，并向護理部 (醫(yī)務科〉報告 . 1)該項技術被衛(wèi)生部、市衛(wèi)生局等上級行政部門廢除或禁止使用。 2)從事該技術的主要專業(yè)人員或關鍵設備、設 施及其他輔助條件發(fā)生變化，導致不能正常臨床應用 . 3)發(fā)生與該項技術直接相關的嚴重不良后果。 4)該技術存在醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全隱患 . 5)該技術存在倫理缺陷。 6)該技術臨床應用效果不確切 . 7)醫(yī)院醫(yī)務管理部門規(guī)定的其他情況。 (3)出現(xiàn)以下情形之一的，應當報請護理部〈醫(yī)務科 )決定是否需重新進行醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核。 1)與該項醫(yī)療技術有關的專業(yè)技術人員、設備、設施、輔助條件發(fā)生變化，可能會對醫(yī)療技術臨床應用帶來不確定后果的。 2)該項技術非關鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的。 3)獲批準后一年 內(nèi)未在臨床應用的。 4)該技術中止一年以上擬重新開展的。 (4)科室獲批準入后應由護士長認真登記該項目、技術、業(yè)務的開展情況，每年 1 月底前 向護理部遞交 護理新項目、新技術、新業(yè)務應用情況跟蹤評估表 ，總結(jié)上一年度開展情況 . 第十 八節(jié) 各級護理人員考核制度 一、護士考核制度 由病房護士長根據(jù)病區(qū)護士考核制度對本病區(qū)護士進行考核。 帶教期護士除護士一般考核外，還參加護理部組織的理論考試全年 46 次。 年終對護士進行綜合考核 l 次，內(nèi)容為服務態(tài)度、崗位狀態(tài)、勞動紀律、工作業(yè)績意外差錯、三 基考試。 對考核不合格者給予一定的扣罰，并給予針對性培訓。 對考核優(yōu)秀者給予一定的獎勵，并與各種晉升掛鉤。 二、護士長考核制度 由護理部負責對全院護士長的考核。 業(yè)務考核每月 l 次，全年理論考核 2 次。 全年綜合考核 1 次，內(nèi)容為醫(yī)德醫(yī)風、工作業(yè)績、勞動紀律。 對考核不合格者給予幫助指導或扣罰，對考核優(yōu)秀者給予一定的獎勵，考核資料件 下一屆聘任的依據(jù) . 第十 九節(jié) 護理人員培訓制度 在職培訓包括全院護理人員業(yè)務培訓、分層培訓和?？婆嘤?。 每年組織全院護理人員學習≥ 6 次， 內(nèi)容應包括專業(yè)知識培訓、法律法規(guī)培訓、規(guī)章制度及護理三基知識培訓等方面。 組織基礎護理及?？谱o理技術操作培訓，每月抽考護理技術操作，每病區(qū)至少考 12 人次。 每位護士和護師每年必須修完 15 學時的Ⅱ類學分，主管護師以上者每年必須獲Ⅰ類學分 10 分，Ⅱ類學分 20 分。護師以上積極撰寫護理文章。 每半年對全院護理人員進行理論考試 1 次 (三基及法律法規(guī)等 )。 對各級護理人員進行分層次培訓。新護士進病房前進行崗前培訓，培養(yǎng)護師以上護理人員擔任病房帶教工作，并參與各護理學院師資培訓，提升教學能力，培 養(yǎng)護理骨干擔任病房護理教育、護理科研及護理管理工作 。不定期推薦主管護師以上護理人員參加國內(nèi)外學術交流。 第 二十節(jié) 教學管理制度 設立護理教學網(wǎng)絡，護理教研室主任或護理部主任為總負責，副主任或教育干事分管，各護士長及帶教老師為組員。制訂和修改教學培訓計劃，并組織、落實。定期了解和檢查各科室教學進展。 護士長負責病區(qū)帶教工作，帶教老師負責見習護士、進修護士及實習的帶教工作。 根據(jù)教學計劃，按期完成各項教學任務。