【正文】 機動護士庫護士管理按《聘用護士管理制度》執(zhí)行。4. 護理部每月召開1次機動護士庫護士例會，征求意見并反饋科室的評價，進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核。5. 機動護士庫護士的病、事假必須得到護理部的批準后，方可向護士長申請安排休假。6. 各科護士長每月向護理部上報機動護士庫護士考勤情況。 工作任務(wù)1. 機動護士庫護士作為緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配的主要組成成員，應(yīng)服從護理部的安排。2. 科室人力不足時，機動護士庫護士作為臨時性護理人力的補充。3. 承擔(dān)重大突發(fā)性搶救、醫(yī)院開展醫(yī)療新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的護理工作。4. 承擔(dān)上級指示的各級領(lǐng)導(dǎo)、專家教授的保健和特護任務(wù)。護理員管理制度 護理員應(yīng)經(jīng)醫(yī)院招聘，并經(jīng)過培訓(xùn)、考核，合格后方可上崗，科室應(yīng)定期對其進行培訓(xùn)、考核。 護理員在護士長領(lǐng)導(dǎo)下和護士指導(dǎo)下進行工作，應(yīng)遵守醫(yī)院和科室的各項規(guī)章制度。 護理員可協(xié)助護士從事非技術(shù)性護理工作，不得單獨護理患者，不得護理重癥患者和新生兒。 護理員應(yīng)隨時巡視病房，協(xié)助生活不能自理的患者進食、起床活動及遞送便器等。 護理員應(yīng)做好患者入院前床單位的準備工作和出院后床單位的整理以及終末消毒工作。責(zé)任制護理工作制度 責(zé)任制整體護理模式是一種“以患者為中心”，給予患者全面、系統(tǒng)、整體的“全程”護理和管理的工作模式。 實行責(zé)任護士8小時在班，24小時負責(zé)制。責(zé)任護士輪休時，應(yīng)與接班護士做好交接，上班后及時了解患者病情的動態(tài)變化。 責(zé)任護士應(yīng)深入病房、加強病情觀察、評估患者需求，實施各項治療護理，對所管轄患者從入院到住院直至出院全過程均能提供全面、全程、無縫隙的整體護理，在保障患者安全和滿足患者需求的同時，在診療過程中貫穿個體化健康教育指導(dǎo)，以體現(xiàn)融治療、康復(fù)與健康指導(dǎo)為一體的全面、協(xié)調(diào)和個體化的護理。 實施與能級對應(yīng)的分層管理，各能級的護士應(yīng)對照各級責(zé)任護士工作職責(zé)完成工作。 護理部合理配備護理人力資源，床護比達到1:~，并有緊急人力資源調(diào)配方案。科室護士長應(yīng)根據(jù)當日科室危急患者數(shù)、治療量、手術(shù)例數(shù)等合理排班，必要時由科（總）護士長、護理部統(tǒng)一調(diào)配以進行支援。 建立和健全績效考核制度，責(zé)任護士的薪酬分配、晉升和評價等考評以其工作量、質(zhì)量和患者滿意度等為依據(jù)。護理人員排班制度 護理人員工作時間按照國家相關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，實行輪休制。原則上每周工作5天，每天工作8小時。 護士長應(yīng)根據(jù)臨床工作需要和護士的意愿合理利用本科室內(nèi)的人力資源，實行彈性排班制。 護士長應(yīng)根據(jù)護理人員實際工作能力、患者病情危重程度合理排班，應(yīng)遵循新老搭配的原則，遇到節(jié)假日需指定1名資深護士負責(zé)科室護理工作。 護士長應(yīng)根據(jù)科室實際工作情況確定在特殊情況下的替班人選，節(jié)假日各科室必須安排備班。 護士長雙休日、節(jié)假日必須每天查房1次。 護士長在書寫排班表時應(yīng)寫人員全名，同時注明護士、實習(xí)護士等類別，休假和欠休應(yīng)注明天數(shù)。 護理人員應(yīng)按照排班表按時上下班，不得私自調(diào)換班次。如遇特殊情況，應(yīng)征的護士長同意后才可換班。 護理人員休假、節(jié)假日等休假時間按照國家（軍隊）及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。護理值班相關(guān)制度 未取得執(zhí)業(yè)證書或已取得執(zhí)業(yè)證書但未變更執(zhí)業(yè)地點的護士，如進修護士、研究生、實習(xí)學(xué)生等不得單獨值班。 護士在值班期間應(yīng)堅守崗位，認真履行職責(zé)。 節(jié)假日及護士長不在時，所有上班人員一律要服從當日負責(zé)護士的安排，默契配合做好工作，高年資護士負責(zé)檢查指導(dǎo)低年資護士的工作，以防護理差錯、事故的發(fā)生。 各項治療和護理必須認真履行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)范。 值班護士應(yīng)按照交接班制度嚴格交接班。 值班護士除了完成患者的病情觀察、各項治療、護理任務(wù)外、應(yīng)定時巡視病區(qū)，維持正常工作秩序，保持環(huán)境安全、安靜。 接到急診會診、檢驗結(jié)果危急值等電話通知時，或患者病情突然變化等情況時，應(yīng)立即通知醫(yī)生并登記。護理獎懲與績效考評制度 獎勵1. 護理部為弘揚先進，激勵全體護士共同進步，應(yīng)定期對各級護理人員進行績效考核，對評選出各類先進單元及個人進行獎勵。2. 根據(jù)醫(yī)院護理質(zhì)量考核標準進行通報表揚及獎勵。3. 根據(jù)護士的工作量、質(zhì)量和患者滿意度等對護士進行綜合考評，考核結(jié)果與評優(yōu)等相結(jié)合。4. 護理先進個人及先進集體的評定，科研、教學(xué)、夜班、優(yōu)秀黨員（團員）等的評選獎勵，分別按醫(yī)院、護理部的評選標準及程序進行。 處罰1. 根據(jù)醫(yī)院護理質(zhì)量考核標準，實行護理質(zhì)量安全零缺陷目標管理，對護理質(zhì)量不達標的科室或個人進行通報批評并處罰。2. 發(fā)生差錯事故，按醫(yī)療事故處理條例進行處理（國務(wù)院2002年4月4日）。3. 發(fā)生患者投訴，按患者投訴處理制度執(zhí)行。4. 聘用期間違反合同約定，按合同規(guī)定處理。5. 值班期間違反值班管理制度時，視情節(jié)輕重，進行相應(yīng)處罰。6. 情節(jié)較嚴重的依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處罰或解聘。第二章 護理質(zhì)量安全管理制度護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進制度一、 成立由分管護理工作的院長、護理部主任、護士長組成的護理質(zhì)量安全管理委員會，負責(zé)制定質(zhì)量管理工作計劃、質(zhì)量管理目標及護理質(zhì)量標準，對護理質(zhì)量與安全實施全面控制與管理，定期組織會議，學(xué)習(xí)相關(guān)制度。二、 醫(yī)院實行目標管理制度，護理部每年根據(jù)國家、省級衛(wèi)生計生委門最新規(guī)定制定全院護理質(zhì)量目標，科室依據(jù)醫(yī)院目標結(jié)合科室情況制定切實可行的護理質(zhì)量管理目標和護理工作計劃。三、 醫(yī)院實行二級護理質(zhì)量監(jiān)控，對各科室的護理質(zhì)量予以督促和檢查，并提供指導(dǎo)和幫助：1. 一級質(zhì)控：建立科室質(zhì)控小組，質(zhì)控小組按一級護理質(zhì)控計劃和標準進行自我監(jiān)控，每日檢查，每周1次講評，每月1次小結(jié)，對存在問題分析整改。2. 二級質(zhì)控：護理部定期組織人員按照二級護理質(zhì)控計劃進行檢查、分析匯總、提出改進意見，護士長會上反饋結(jié)果，跟蹤驗證，持續(xù)改進護理質(zhì)量。3. 加強重點環(huán)節(jié)、重點部門、薄弱時間段的護理質(zhì)量監(jiān)控，相關(guān)要求參見《節(jié)假日、午夜間查房制度》和《重點部門護理質(zhì)量管理制度》。4. 對需要相關(guān)職能部門、科室共同協(xié)助解決的護理質(zhì)量、安全隱患問題，由護理部負責(zé)與相關(guān)科室溝通協(xié)調(diào)，科室根據(jù)存在問題和反饋意見進行改進，以達到持續(xù)改進的目的。5. 鼓勵主動上報護理不良事件，實行非懲罰制度。定期對護理不良事件進行評析，提出整改措施，確?；颊甙踩?. 應(yīng)用激勵和制約機制進行管理，促進護理質(zhì)量全面提高。各項護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室質(zhì)量改進的參考，并作為護士長管理考核重點內(nèi)容之一。重點部門質(zhì)量管理制度一、 護理部對手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（科）、介入中心/導(dǎo)管室、重癥醫(yī)學(xué)科（重癥監(jiān)護室）、血液透析中心（室）、急診科、產(chǎn)房、新生兒科（室）等重點部門護理質(zhì)量進行重點監(jiān)控及管理。二、 管理基本要求：1. 布局合理，嚴格區(qū)分清潔、污染、半污染區(qū)域，環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全。2. 基本設(shè)施設(shè)備齊全、適用，處于備用狀態(tài)。3. 規(guī)章制度健全、崗位職責(zé)明確，工作有序。4. 建立護理質(zhì)量檢查考評制度，定期組織考評。5. 制定護理人員培訓(xùn)和考核計劃，注重護理隊伍建設(shè)。6. 定期組織護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展護理查房，進行疑難病例討論。7. 建立護理差錯、事故登記報告制度，定期分析討論。8. 做好護理資料統(tǒng)計工作，進行動態(tài)分析與評價。 加強重點環(huán)節(jié)的管理，嚴格執(zhí)行患者身份識別管理、查對、搶救、輸血管理、交接班、轉(zhuǎn)科等制度。 認真落實各重點部門的相關(guān)規(guī)章制度。 護理部對重點部門進行重點監(jiān)督，定期對其護理質(zhì)量和滿意率進行監(jiān)控；定期進行專項檢查；對質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的缺陷或不良事件進行原因分析，并跟蹤整改計劃落實情況。 各重點部門護理管理制度參見各相關(guān)章節(jié)。護理薄弱時間段查房制度 組織安排護理薄弱時間段是指午間、夜間、雙休日、節(jié)假日等時間段。1. 午間、夜間查房由各科護士長輪流擔(dān)任，每周不少于2次，每班2人，由護理部排班，排班時適當安排機動人員，節(jié)假日查房由護理部主任、副主任、科護士長、護理部助理員（干事）輪流擔(dān)任。2. 查房人員根據(jù)排班表分工，按規(guī)定查房日期、制定班次、制定科室進行檢查。3. 夜間查房時間共分為四個班次：19:30～22:30 ，22:30～1:30， 1:30～4：30,4:30～7:30值班護士長當日夜班查房3小時以上者，次日下午補休半日，如逢節(jié)假日，補半天假。4. 值班護士長當日到護理部拿取查房記錄本，記錄完整后及時送回。5. 查房結(jié)果及存在問題應(yīng)當面向科室護士反饋并及時記錄，由護理部匯總分析后在護士長會議上對檢查情況進行講評。 查房的內(nèi)容1. 檢查護理人員的服務(wù)態(tài)度、工作作風(fēng)（包括著裝）及護理工作完成情況，深入臨床，發(fā)現(xiàn)問題，指導(dǎo)工作。2. 重點檢查危重搶救患者、手術(shù)后患者及特殊檢查患者的護理質(zhì)量，視需要盡可能予以協(xié)助。3. 檢查督促護理人員做到精力集中，堅守崗位，按工作程序完成各項 工作，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)。4. 檢查陪人的管理情況，核實陪人數(shù)。5. 檢查急救器材、麻醉、精神藥品的管理，抽查醫(yī)囑的執(zhí)行、簽名情況。6. 臨時安排的有關(guān)任務(wù)。 查房要求1. 按照午間、夜間查房內(nèi)容，認真檢查，對存在的問題及時反饋并予以糾正。2. 各科護理人員要虛心聽取檢查護士長的指導(dǎo)，不得強調(diào)特殊原因而不及時改正。3. 查房人員應(yīng)認真填寫查房記錄，字跡清楚、內(nèi)容詳實，有簽名。4. 護士長因故不能參加夜間查房時，應(yīng)事先向護理部請假，不得私自調(diào)換。危重患者搶救管理制度 患者病情危重，有可能危及生命時，由醫(yī)生根據(jù)患者病情及生活自理能力下達病危通知及護理級別醫(yī)囑，必要時設(shè)專人護理。 搶救工作由護士長、科主任與值班醫(yī)生一起負責(zé)現(xiàn)場組織與指揮，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。 護理人員熟悉搶救措施，掌握急救技能，備齊搶救物品，服從指揮，配合醫(yī)生準確完成各項工作。 搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士需復(fù)述一遍，與醫(yī)生核對無誤后方可執(zhí)行。 搶救時，在醫(yī)生未到達之前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等，并立即報告醫(yī)生。 搶救時應(yīng)嚴密觀察病情，及時做好護理記錄，來不及記錄時，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。 各班應(yīng)嚴格執(zhí)行危重患者的床旁交接制度，加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥。 危重患者外出檢查或轉(zhuǎn)科時，應(yīng)有醫(yī)生或護士護送，必要時攜帶搶救藥品和物品。 各種搶救藥品和器械、物品應(yīng)處于完好備用狀態(tài)，搶救結(jié)束后，及時檢查、整理和補充。護理查房制度 護理查房包括行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。1. 護理行政查房：重點查病區(qū)管理、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行，護理人員服務(wù)態(tài)度及護理工作計劃貫徹落實等情況。2. 護理業(yè)務(wù)查房：重點查基礎(chǔ)護理、?？谱o理工作及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展情況，討論重癥護理或選擇有指導(dǎo)意義的病例，從患者的診斷、治療、護理效果及其相互間影響，進行分析、評價、總結(jié)經(jīng)驗，找出差距，制定出新的護理計劃。3. 護理教學(xué)查房：針對新護士或?qū)嵙?xí)學(xué)生進行，以臨床護理教學(xué)為目的。 護理部主任應(yīng)定期查房，重點檢查護理質(zhì)量，研究解決護理和護理管理中的有關(guān)問題。 科（總）護士長每月對分管科室重點進行護理質(zhì)量檢查督導(dǎo)，指導(dǎo)護士長工作，遇到疑難及特殊護理問題及時組織護理查房，并將查房情況進行記錄，有特殊情況隨時記錄。 護士長每日查房不少于1次，檢查護理質(zhì)量，改進護理工作，將查房情況進行記錄，有特殊情況隨時記錄。 護理節(jié)假日、午夜間查房詳見護理節(jié)假日、午夜間查房制度。 各科室每月組織護理查房（業(yè)務(wù)或教學(xué)查房）1～2次，護理部每季度組織1次全院性護理查房，并做好記錄。護理病例討論制度 護理病例討論以死亡病例、疑難病例（危重病例、罕見病例、護理中存在跨專業(yè)的病例）及開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例、存在護患爭議的病例為主。 凡遇疑難病例，由護士長組織科內(nèi)護理人員參加科主任主持的疑難病例討論會，以便掌握患者病情、診斷、治療和對護理工作的要求，盡早制定合理的護理方案。 護理病例討論形式1. 病例討論會由科（總）護士長主持，護士長、本科室護理人員參加，必要時請相關(guān)科室護理人員參加。2. 提出病例討論的科室必須事先做好準備，應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便做發(fā)言準備。3. 提出病例討論的科室護士長或主管護士負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、護理等方面的問題并提出分析意見。4. 與會者就該病例的護理方案是否合理、護理措施是否得當、護理病例書寫是否規(guī)范、新開展的護理技術(shù)操作有哪些經(jīng)驗教訓(xùn)進行討論，分析引發(fā)護患糾紛的原因、是否存在護理差錯、應(yīng)借鑒的經(jīng)驗教訓(xùn)等。5. 會議結(jié)束，由主持者做總結(jié)，提出病例討論的科室做好相關(guān)記錄，及時整理并歸檔。 護理病例討論至少每季度1次。護理會診制度 凡確定在護理技術(shù)上有復(fù)雜疑難問題不能解決或涉及多學(xué)科護理問題時，應(yīng)及時進行院內(nèi)或院外會診。 申請會診的責(zé)任護士應(yīng)掌握會診指征，明確會診目的，做好會診前準備，會診時應(yīng)詳細介紹病情。 會診由責(zé)任護士提出，護士長決定（重大會診或院外會診由科（總）護士長決定），報告科（總）護士長，護理部協(xié)調(diào)通知會診科室按時進行會診。各種會診均應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)進行，突發(fā)事件隨請隨到。 會診人員到達時，要求會診科室應(yīng)有護士長或高年資護士及責(zé)任護士等人員陪同，并詳細提供患者的病史，診斷、治療和護理資料等。會診的意見由會診人員或責(zé)任護士記錄到護理會診記錄單上，會診人必須親筆簽名認可。申請科室對會診人員提出的意見或建議記錄于護理記錄單上，護理會診記錄單由科室保存。 對于經(jīng)多科室或院外會診的患者，由科（總）護士長綜合分析后提出處置意見，責(zé)任護士做好記錄，并保留會診相關(guān)資料。護理交接班制度 值班護士應(yīng)認真履行職責(zé)，嚴格執(zhí)行交接班制度。