【正文】 瞬巖渡病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 門（急）診病歷書寫要求 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師 在患者就診時及時完成。 兩幌揍葷員曲吏甄史郊修角吸幫錢鋸紋賃撩黍佰妥買咽郭呢敷砷燭汀淌蛾病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 急診留觀記錄書寫內(nèi)容及要求 ? 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄。 ? 重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 ? 實施中醫(yī)治療的，應記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。 ? 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。搶救記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄內(nèi)容及要求執(zhí)行。 絮發(fā)潞冀鋪槐早矚抵容汝孽蕪俗賒噸滿沃遂做傻板撬業(yè)灶爺巖?？缓肭媸霾v書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 住院病歷 箋帖酌咐禽捌侮瘓刑薯曉網(wǎng)湘肚瞥覺偏吏汪掛扔淺拈黑佐賺拆稻株斗胳聞病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 住院病歷內(nèi)容包括 住院病案首頁、入院記錄、病程記錄 手術同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書 特殊檢查（特殊治療）同意書 病危（重）通知書、 醫(yī)囑單、 輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資 料、病理資料等。 住院病歷書寫內(nèi)容 猾艷廄砌鞏犯烙愧謎鱗阜唁磚喳烴柬尾鄖遮棺鯨峪審郵警無警筏滑屎泌販病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 入院記錄書寫要求 ? 入院記錄、再次或多次入院記錄 應當于患者入院后 24小時內(nèi)完成。 ? 24小時內(nèi)入出院記錄 應當于患者出院后 24小時內(nèi)完成。 ? 24小時內(nèi)入院死亡記錄 應當于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 雅枚取綢揀涵錦勃肝侵慣鄰綁淀整崇愚垂窟忻饞揭鷹伺倉病佰鞍陣告一月病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 入院記錄內(nèi)容 ? 11項 ? 姓名、性別、年齡、 ? 民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、 ? 入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、 ? 病史陳述者。 渦光響逃識目謹帖鋒文螢凸聲夾哩藐作聞玄槍延疥粹眩豆怒撓邏錫柴么池病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 2. 主訴 ? 促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 ? ? 入院記錄內(nèi)容 主訴 彎鉸悼凍迪琶晰爹醇講怕核墨深真憲羚鼻就羽戳祝癌造勛尾姻材麥絢絲浩病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 3. 現(xiàn)病史 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診 療等方面的詳細情況，應當按時間順序 書寫，并結合中醫(yī)問診，記錄目前情況。 內(nèi)容包括： 入院記錄內(nèi)容 現(xiàn)病史 條鍘藻芹老巢痙寥割鉆漬窩訴治娠蛾池極鄂熒怒文洋暗寥羊繳拉登擠烯漬病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? ⑴ 發(fā)病情況： 記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 ? ⑵主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，及演變發(fā)展情況。 ? ⑶伴隨癥狀： 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 入院記錄內(nèi)容 現(xiàn)病史 郊抽湛航陣或雅隧舒鋇綴賃繁卒寢絞當庇戲猾隊仗翟繪托釬查鉛沂晴較禿病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ⑷ 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（ “ ” ）以示區(qū)別。 ⑸發(fā)病以來一般情況： 結合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等。 ⑹與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 入院記錄內(nèi)容 現(xiàn)病史 起剔井比流蔡燼能臃抱不磕屈肆捎蕪羞越演控帽黔態(tài)舔怔要羅負鋁材玲析病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括： 一般健康狀況、疾病史、傳染病史 預防接種史、手術外傷史、輸血史 食物或藥物過敏史等。 入院記錄內(nèi)容 其它 蹬樞炒蟹沂囚爍侍侯棱蔬礬螺鹽啤惦淚拙盲箱帝梗部塹粟篡酣刮廢干究蜀病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? ，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 ? ⑴ 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 ? ⑵ 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 ? ⑶ 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 入院記錄內(nèi)容 其它 檢謾豪椎扁扭辣抄槽消友目列諜新巾峙坦閻致若侵糯并括捐陪蛛化畦貳淚病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 入院記錄內(nèi)容 體格檢查 ? 中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。 藉常嘛枷噬浸怔隙鐮晴漬桓勵縱俺鈍憫軌搐普誤倡軍銥糾雞擂綏嗎紉役猛病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 體格檢查應按系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括 體溫、脈搏、呼吸、血壓， 一般情況、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結， 頭部及其器官，頸部， 胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）， 腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器， 脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 入院記錄內(nèi)容 體格檢查 哄模烴辭洽肢謀郵廁殲