【正文】 肺栓塞的臨床表現(xiàn)主要決定于肺血管堵塞的多少，發(fā)生速度，和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)?；居兴膫€臨床癥候群。 1）急性肺心?。和话l(fā)呼吸困難、瀕死感、紫紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷（見于突然栓塞 2個以上肺葉的患者） 2）肺梗塞：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸膜摩擦音、胸腔積液 3）“不能解釋的呼吸困難”：栓塞面積相對較小，是提示死腔增加的唯一癥狀 4）慢性反復性肺血栓栓塞：起病緩慢、發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全 肺栓塞血流動力學反應主要決定于肺栓塞血管的多少和患者心肺基本功能狀態(tài)。肺血管床堵塞 50%以上的重癥患者可發(fā)生右心衰竭、右心排血量下降，繼發(fā)左心排血量下降、血壓下降。栓塞前有心肺疾病患者更易引起右心衰竭和死亡。 4. 肺栓塞后功能改變 一、較大的肺栓塞可引起反射性支氣管痙攣，增加氣道阻力，肺通氣量下降，造成呼吸困難； 二、發(fā)生肺栓塞后，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺發(fā)生萎縮，肺的順應性降低； 三、肺栓塞后，栓塞部分肺泡形成死腔樣通氣，不能進行氣體交換，未栓塞部分血流量相對增加，造成肺內(nèi)分流，導致肺通氣 /灌注比例嚴重失衡 5. PTE 的輔助檢查：可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)師經(jīng)驗等做如下選擇 : ⑴ 胸部 X 線片 : 通常有異常表現(xiàn) ,最常見的為兩肺 ( 血管 ) 紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異 ,主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。 ⑵血氣分析 : PTE 通常伴有低氧血癥 ,但超過 20% 的患者動脈血氧分壓 (PaO2) 正常。 ⑶心電圖 : PTE 患者可有右心室負荷過重的心電圖表現(xiàn)(SⅠ QⅢ TⅢ 圖形 ,V1~V3 導聯(lián) T 波倒置 ,右束支傳導阻滯 ),這種改變通常與嚴重的 PTE 相關(guān) ,但各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時也可以出現(xiàn)。 ⑷ 放射性核素肺掃描檢查 : 是無創(chuàng)的診斷技術(shù) ,應用安全 ,但特異性有限 ,對可疑的 PTE 診斷有一定價值。該方法由兩部分組成 :灌注顯像和通氣顯像。對于灌注顯像 ,患者仰臥位深呼吸時靜脈注射 99m锝標記的巨聚蛋白 (MMA)。結(jié)果是微粒被均勻地分布到肺毛細血管床 ,而毛細血管段將出現(xiàn)暫時的阻滯。在肺動脈分支發(fā)生閉塞的情況下 ,更多外周血管床沒有微粒分布 ,隨后顯影中該區(qū)成為“冷區(qū)”。通氣顯像使用包括 81m氪、 DTPA、 133氙和 99m锝標記的碳原子等在內(nèi)的多種物質(zhì)。 ⑸螺旋 CT 肺動脈造影 ( CTPA ): 由于敏感性、特異性可達 95%,已成為急性 PTE 一線篩選方法。 CTPA 可以直接看到肺動脈內(nèi)的血栓 ,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損 ,部分或完全包圍在不透光的血液之間 。或者完全性充盈缺損 ,遠端血管不顯影。 PTE 的間接征象包括 :以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積大小不等的胸膜浸潤。 ⑹肺血管造影 : 使用指征為 :無創(chuàng)性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果 。在有極高出血危險的罕見情況下 ( 如神經(jīng)外科術(shù)后 )。肺掃描結(jié)果異常或高度可疑 。使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應注意碘過敏的禁忌證。肺血管造影的相對禁忌證包括 :腎功能損害、左束支阻滯、嚴重的充血性心力衰竭和嚴重的血小板減少癥、嚴重的肺動脈高壓 (平均肺動脈壓 40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞 (最好是造影劑柱有凹的邊緣 )或充盈缺損。 PTE 的間接征象包括造影劑流動緩慢 ,局部低灌注 ,肺靜脈血流減慢或延遲。 ⑺超聲心動圖 : 可在床邊進行。對于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況特別有價值。超聲心動圖提示的右室壓力負荷過重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷 ,顯示肺動脈近端的血栓也可確診。 ⑻血漿 D二聚體測定 : 如前述 ,其診斷或鑒別診斷的價值不大 ,但如 500 μg/L 可以除外 PTE。 圍手術(shù)期靜脈血栓的預防 根據(jù)患者的年齡、手術(shù)的規(guī)模及危險因素，分 4個等級進行預防 圍手術(shù)期靜脈血栓的預防 低危：無需特殊預防措施，堅持早期持續(xù)活動 中危：推薦小劑量 UFH(5000 Bid)或LMWH≤3400U/d 高危：推薦推薦小劑量 UFH(5000 Tid)或LMWH＞ 3400U/d 圍手術(shù)期靜脈血栓的預防 極高危：推薦藥物（小劑量 UFH Tid或 LMWH＞ 3日）聯(lián)合機械性預防措施（可計量壓力的彈力襪或間斷的充氣壓迫裝置）。某些極高危患者建議出院后繼續(xù) LMWH預防性抗凝治療。 藥物預防 大量薈萃分析及安慰劑對照、雙盲、隨機臨床研究已證實預防劑量的低劑量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（ LMWH）、或維生素K拮抗劑（ VKA）幾乎不增加有臨床意義出血并發(fā)癥的危險，新的抗凝藥物如戊糖的證據(jù)也越來越多。有很好的證據(jù)表明采取正確預防策略能夠達到理想的危險 /獲益和費用 /效益。預防血栓策略不僅能改善患者預后，而且還能降低住院總費用。 一、抗血小板藥物 阿斯匹林等抗血小板藥物對減少動脈粥樣硬化或高危人群的主要血管事件非常有效。有證據(jù)表明抗血小板藥物對合并VTE危險的住院患者有保護作用，但不建議單獨使用阿斯匹林預防 VTE，主要的原因是支持抗血小板藥物的臨床研究規(guī)模小，設(shè)計有缺陷，結(jié)果不一致，其療效較其他預防方法差，如低分子肝素。 二、抗凝治療 1．普通肝素 在靜脈血栓的預防中，有大量研究證實了皮下注射普通肝素的療效，但皮下注射普通肝素較靜脈用藥生物利用度減少。皮下注射低劑量的普通肝素適合中、高危的患者，如：普通外科手術(shù)、內(nèi)科住院病人、婦產(chǎn)科和泌尿外科手術(shù)。但對于極高危的患者，不適于單獨應用，如髖和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的預防，以及其他外科手術(shù)伴有多重危險因素的病人等。 劑量：根據(jù)患者的危險級別不同，推薦兩種劑量，無需監(jiān)測 APTT。 中危劑量： 5000U 每天兩次，皮下注射。 高危劑量： 5000U 每天三次，皮下注射。 治療開始的時間： 大多數(shù)預防研究術(shù)前 1－ 2小時給予 LDUH 5000U皮下注射， 術(shù)后開始用藥的時間：術(shù)后 1224小時，給予 5000U Bid或 Tid皮下注射。 2．低分子肝素 盡管不同 LMWH的藥理特性有顯著區(qū)別，而且每種 LMWH都應當被當作一種獨立的藥物，但研究結(jié)果表明不同 LMWH的療效沒有明顯差別。目前還沒有直接比較不同 LMWH在外科手術(shù)患者中療效的研究，不同制劑需要參照產(chǎn)品說明書中的推薦。 中危劑量： LMWH≤3400U，每天一次 高危劑量： LMWH3400U/天，每天一次 不同低分子肝素預防性抗凝治療的劑量 藥 物 中危劑量 高危劑量 用 法 依諾肝素 20 mg 40 mg 每天一次，皮下注射 那屈肝素 2850 IU() 38 IU/kg 每天一次，皮下注射 達肝素 2500 IU 5000 IU 每天一次，皮下注射 治療開始時間 : 治療開始的時間受患者手術(shù)和出血危險的影響。要充分評估某種抗凝藥物的效果、