【正文】 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí) ECG V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段呈水平型下移 ＞ 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） A：心絞痛發(fā)作時(shí) B：心絞痛緩解后 運(yùn)動(dòng)心電圖 運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后 運(yùn)動(dòng)中 V V V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移 ≥ mv持續(xù) 2min以上 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 運(yùn)動(dòng)（負(fù)荷）心電圖 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)動(dòng)中：典型心絞痛發(fā)作 心電圖： ST段水平型或下斜型壓低 ≥ 心電圖改變持續(xù) 2分鐘 動(dòng)態(tài)心電圖（ Holter） :記錄 24小時(shí) ,顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。 3個(gè) “ 1”—ST段下移?1mm，持續(xù)時(shí)間 ?1min，間隔時(shí)間 ?1min 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 輔助檢查 ? 放射性核素檢查： 201TI和 99mTcMIBI心肌灌注顯像 、 血池掃描 ? 胸片： 一般正常 ， 無(wú)特異性 ? UCG： 局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病 ? 多層螺旋 X線計(jì)算機(jī)斷層顯像 ， 冠狀動(dòng)脈二維或三維重建：提供參考 ， 可作為冠心病的初步篩選 ? 冠狀動(dòng)脈造影： 診斷和治療 ——“金標(biāo)準(zhǔn) ” ? 冠脈血管內(nèi)超聲 （ IVUS） :冠狀動(dòng)脈造影的補(bǔ)充 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)（ CCS）分類(lèi)分級(jí)： Ⅰ 級(jí)： 極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 Ⅱ 級(jí)： 較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 Ⅲ 級(jí)： 一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 Ⅳ 級(jí)： 靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛 心絞痛分級(jí) 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 冠狀動(dòng)脈造影檢查： 用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈 送到主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，推注少量造影劑，可使左、右冠狀動(dòng) 脈及其主要分支得到清楚的顯影。 冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。 一般認(rèn)為，管腔直徑減少 70%75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，50%70%者也有一定意義。 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 冠脈造影路徑 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 穿刺動(dòng)脈鞘 Dilator Hemostasis valve 左右冠脈造影管及左室造影管 Judkins Right Judkins Left Pigtail 更真 ,更細(xì) ,更全的信息 血管內(nèi)超聲系統(tǒng)（ IntraVascular Ultrasound System， IVUS） Boston Scientific/GALAXY Atlantis? SR 40MHz Catheter 40MHz超聲探頭能清晰地顯示血管的內(nèi)膜、中膜和外膜， 對(duì)細(xì)小結(jié)構(gòu)的識(shí)別能力更強(qiáng)。 中膜 內(nèi)膜 超聲探頭 外膜 IVUS “ 活體的組織學(xué) ” 檢查 正常血管 / 病變血管 正常 病變 診斷： 根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在 冠心病易患因素 （高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等），除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立 臨床診斷 。 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 診斷： 發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)以 R波為主 的導(dǎo)聯(lián)中， ST段壓低， T波平坦或倒置，發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。 心電圖無(wú)改變的患者可考慮作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)。負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 診斷： 診斷有困難者可考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動(dòng)脈造影。 Δ發(fā)作 不典型 者，診斷要依靠選擇性 冠狀動(dòng)脈造影。 Δ考慮施行 介人性治療或外科手術(shù)治療 者則必須行選擇性 冠狀動(dòng)脈造影 。 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 心絞痛的鑒別診斷 ? 急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重 ? 肋間神經(jīng)痛 、 肋軟骨炎 ? 心臟神經(jīng)官能癥 ? 消化系統(tǒng)疾病 ? 其他：主動(dòng)脈瓣狹窄 、 關(guān)閉不全 ， 肥厚型心肌病 ， X綜合征等亦可引起心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 治 療 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 冠脈供血 心肌耗氧 心率加快 心肌張力增加 心肌收縮力加強(qiáng) 循環(huán)血量 減少 冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 心絞痛的治療 β 受體阻滯劑 (B) 硝酸酯 (C) 地爾硫卓類(lèi)鈣拮抗劑 介入或手術(shù)治療 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 心絞痛的治療 —發(fā)作期 ? 立即停止體力活動(dòng) ， 必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑 、 吸氧 ? 使用作用快的 硝酸酯制劑 ： 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 → 心肌供血 ↑ 擴(kuò)張靜脈 → 減輕心臟前、后負(fù)荷 → 心肌氧耗 硝酸甘油 ～ ，含服 消心痛 5～ 10mg，含服 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 心絞痛的治療 —緩解期 抗心肌缺血治療 抗凝抗血小板治療 調(diào)脂治療 改善心肌細(xì)胞代謝 經(jīng)皮冠脈介入 （ PCI） 或外科搭橋術(shù) 其他 （ 中醫(yī)中藥 、 體外反搏治療 ） 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 心絞痛的治療 —緩解期 （抗心肌缺血治療） 硝酸酯類(lèi)制劑： 基礎(chǔ)治療 ， 主要擴(kuò)張靜脈 ， 減輕心臟前負(fù)荷 ， 同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用 β B： HR↓ 、 BP↓ ， 心肌收縮力 ↓→ 心肌氧耗 ↓ 勞力型心絞痛首選 鈣通道阻滯劑： 抑制心肌收縮力 ， 擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷 → 心肌氧耗 ↓ ；擴(kuò)張冠狀 A→ 增加心肌血供 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 抑制血小板聚集 、 抗凝治療： 阿司匹林 、 氯吡格雷 調(diào)脂治療： 他汀類(lèi)藥物降低 LDL、 TC、 TG， 升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊 改善心肌細(xì)胞代謝： 曲美他嗪 （ 萬(wàn)爽力 ） 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 心絞痛的治療 —緩解期 介入治療： 經(jīng)皮冠脈介入治療 PCI （ PTCA及支架植入 ） 外科手術(shù)： 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) （ CABG） 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 心絞痛的治療 —緩解期 心絞痛的治療 —緩解期治療 其他 中醫(yī)中藥治療、增強(qiáng)型體外反搏治療 治療誘發(fā)心絞痛的 伴隨疾病 :貧血、甲亢、發(fā)熱、感染、心動(dòng)過(guò)速、藥物（異丙腎、苯丙胺、可卡因等） 控制心血管 危險(xiǎn)因素 (戒煙、減重等 ) 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 左冠狀動(dòng)脈前降支近端 95％狹窄 球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失 嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期 PCI或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命 CABG 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 急性冠脈綜合征 (Acute Coronary Syndrome,ACS) 冠心?。?Coronary Heart Disease） 急性冠脈綜合征（ ACS）的定義 由于冠狀動(dòng)脈粥樣 斑塊破裂或潰爛，局部血栓形成 ,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流顯著減少或完全中斷而引起的一系列臨床表現(xiàn)。包括心臟原因死亡（猝死），心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛。 急性冠脈綜合征 (Acute Coronary Syndrom,ACS) 急性冠脈綜合征（ ACS）的分類(lèi) 急性冠脈綜合征 (Acute Coronary Syndrom,ACS) 不穩(wěn)定性心絞痛 (UA) 急性心肌梗死 (AMI) ST段抬高心肌梗死 （ STEMI） 非 ST段抬高心肌梗死 (NSTEMI） 急性冠脈綜合征（ ACS）的新分類(lèi) ? ST段抬高的 ACS 發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的 紅血栓 所致的完全性冠脈閉塞 ST段抬高的心肌梗死 ? 非 ST段抬高的 ACS 發(fā)生于富含血小板的 白血栓 所致的非完全性冠脈閉塞 ST段不抬高的心肌梗死（ CKMB≥ 正常上限的兩倍） 不穩(wěn)定心絞痛（ CKMB正?；蛐∮谡５亩叮? 急性冠脈綜合征 (Acute Coronary Syndrom,ACS) 纖維 帽 中層 管 腔 管 腔 脂 核 脂 核 易 損斑塊 穩(wěn)定性 斑塊 急性冠脈綜合征 ——穩(wěn)定性斑塊 和易 損斑塊 穩(wěn)定性心絞痛 破裂出血 急性冠脈綜合征 非閉塞性血栓（白色血栓） 閉塞性血栓（紅色血栓） ST段壓低和 /或 T波倒置 ST段抬高 不穩(wěn)定性心絞痛 (UA) ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI) 不穩(wěn)定型心絞痛 （ unstable angina pectoris， UA） 定義： 勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛 （ UA） 發(fā)生機(jī)制： 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常 不穩(wěn)定型心絞痛（ unstable angina pectoris） 分類(lèi)： 靜息心絞痛： 發(fā)生在休息時(shí)，時(shí)間通常在 20分鐘以上。 初發(fā)型心絞痛： 新發(fā)心絞痛， CCSC分級(jí) III級(jí)以上。 惡化型心絞痛： 發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（ CCSC分級(jí)增加 I級(jí)以上或 CCSC分級(jí) III級(jí)以上）。 變異型心絞痛： 梗死后心絞痛： 混合型心絞痛：