重癥心力衰竭低鈉血癥處理-文庫(kù)吧
2024-12-20 18:10 本頁(yè)面
【正文】 水腫 稀釋性 低鈉血 癥 稀釋性低鈉血癥的形成過(guò)程 重癥心衰袢利尿劑治療 稀釋性低鈉血癥的成因 腎臟髓質(zhì)高滲形成的生理機(jī)制 ：腎臟髓袢升 支粗段對(duì) Na和 Cl的主動(dòng)重吸收是髓質(zhì)高滲形成的主要?jiǎng)恿χ? 袢利尿劑作用的藥理機(jī)制 ： 作用于腎臟髓袢升支粗段，故稱(chēng)袢利尿劑；抑制髓袢升支粗段對(duì)Na、 Cl的主動(dòng)重吸收，降低髓質(zhì)高滲，排出大量近于等滲的尿液；排出的陽(yáng)離子主要是 Na、 K 稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致利尿劑抵抗的原因 稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致袢利尿劑利尿效應(yīng)降低 → 利尿劑抵抗 不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加袢利尿劑劑量，會(huì)加重低鈉血癥，使利尿劑效應(yīng)進(jìn)一步降低 糾正稀釋性低鈉血癥 可改善利尿劑效應(yīng) 糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，可改善并恢復(fù)袢利尿劑的利尿效果 重癥心衰心源 性水腫 連續(xù)使用 袢利尿劑 尿鈉排 出增加 預(yù)防糾正低鈉血癥 血鈉 正常 袢利尿劑持續(xù)有效 心臟功能持續(xù)改善 預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥的作用 糾正稀釋性低鈉血癥的方法 在觃范的重癥心力衰竭治療，并給予上述預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，對(duì)發(fā)生了稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者，給予以下糾正措施 輕度低鈉血癥（血鈉濃度： 130134mmol/L） 消化道補(bǔ)充，鼓勵(lì)病人吃咸菜 中、重度低鈉血癥（中度低鈉血癥：血鈉濃度 125129mmol/L；重度低鈉血癥：血鈉濃度 125mmol/L） （ 1）消化道：鼓勵(lì)病人吃咸菜 （ 2）靜脈補(bǔ)充高滲鹽： 3%NaCl 每小時(shí) 10ml持續(xù)靜脈泵入，補(bǔ)充血鈉濃度至正常值低限 靜脈泵入高滲鹽的注意事項(xiàng) 1. 靜脈泵入高滲鹽的濃度，速度 2. 心功能狀態(tài)是靜脈泵入高滲鹽速度的主要考慮因素：左心衰 右心衰 全心衰 3. 邊補(bǔ)邊利尿，同時(shí)密切觀察心功能狀態(tài) 4. 補(bǔ)致血鈉正常低限 5. 不可靜脈點(diǎn)滴高滲鹽，避免急性左心衰 6. 控制液體入量 預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法 1. 對(duì)需長(zhǎng)期口服袢利尿劑的心衰患者，不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)低鹽飲食，輕度限鹽或普食即可預(yù)防低鈉血癥 2. 對(duì)需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，每天早上適量吃咸菜，可有效預(yù)防低鈉血癥 3. 所有心衰患者要控制入量 糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的療效 改善了合并稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者的近期預(yù)后，為這部分患者爭(zhēng)取到進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)，從而改善遠(yuǎn)期預(yù)后 在北京阜外心血管病醫(yī)院已成為心衰一線治療的常規(guī)方法 討論及思考 問(wèn)題一：心衰治療應(yīng)低鹽或適度補(bǔ)鹽？取決亍病人所處的心衰病程，取決亍是否需用袢利尿劑治療 問(wèn)題二：適度補(bǔ)鹽的途徑？在控制液體入量的基礎(chǔ)上，消化道吃咸菜最安全；靜脈補(bǔ)充高滲鹽只能用微量泵泵入，禁用靜脈點(diǎn)滴 問(wèn)題三：每天需要泵入多少高滲鹽？靜脈泵入高滲鹽的療程？取決亍靜脈利尿劑所需劑量，使用時(shí)間及患者消化道進(jìn)食狀態(tài)，總之，盡量在使用靜脈利尿劑過(guò)程中，使每天血鈉濃度接近或達(dá)到正常范圍低限 討論及思考 ? 其他可用亍治療稀釋性低鈉血癥的方法： 1. 血液超濾：優(yōu)點(diǎn)是見(jiàn)效快，限制是設(shè)備技術(shù)要求較高 2. 凍干重組人腦利鈉肽：優(yōu)點(diǎn)是起效快，該藥不袢利尿劑的作用機(jī)制丌同，是生物制劑，利尿機(jī)制更類(lèi)同亍生理應(yīng)激性排尿，利尿效應(yīng)丌受電解質(zhì)影響，發(fā)揮了利尿效果也丌會(huì)造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，缺點(diǎn)是價(jià)格貴 3. 加壓素受體拮抗劑：美國(guó) FDA已批準(zhǔn)托伐普坦等用亍治療充血性心衰等合并的低鈉血癥 討論及思考 ? 糾正稀釋性低鈉血癥的錯(cuò)誤方法： 1. 靜脈點(diǎn)滴生理鹽水 —無(wú)效并加重左心衰 2. 靜脈點(diǎn)滴丌同濃度高滲鹽 —誘發(fā)急性左心衰 3. 使用糖皮質(zhì)激素 —加重鈉水潴留，加重心衰。誘發(fā)感染 討論及思考 問(wèn)題四：頑固，難治性心衰患者基本對(duì)靜脈利尿劑沒(méi)有反應(yīng)時(shí)能否適度補(bǔ)鹽？ 取決亍對(duì)利尿劑抵抗原因的分析，如果，就是因?yàn)樵谇捌谥委熤泻喜⒘酥小⒅囟认♂屝缘外c血癥而利尿劑抵抗，就只有先選擇上述的適度補(bǔ)鹽的方法，在適度糾正了低鈉血癥的基礎(chǔ)上，再用靜脈利尿劑，同時(shí)持續(xù)適度補(bǔ)鹽，才能改善和恢復(fù)靜脈利尿劑的
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